Trasplante de intestino: la importancia de las opciones terapéuticas

Según datos del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) en Argentina en 2014 cada cinco horas una persona recibió un trasplante. En esta entrevista Gabriel Gondolesi, investigador independiente del CONICET en el Área de Investigación y Desarrollo de la Universidad Favaloro (AIDUF), Director del Área del Instituto de Trasplante Multiorgánico de la Fundación Favaloro y responsable del Área de Trasplante de Órganos Abdominales (hígado, intestino, y riño-páncreas) explica en esta entrevista la exitosa experiencia argentina en materia de trasplante intestinal: desafíos, técnicas y la importancia de combinar actividades clínicas, investigación y docencia.

¿Qué situaciones llevan a un paciente a necesitar un trasplante intestinal?

Las patologías dependen de la edad del paciente. En pediatría las más comunes son las que se conocen como gastrosquisis- defecto congénito que causa una abertura en la pared que cubre el abdomen-, atresia intestinal- malformación congénita en el desarrollo del intestino- o vólvulo intestinal- giro del intestino sobre sí mismo que causa obstrucción-. En los pacientes adultos se trata de las complicaciones posquirúrgicas, isquemia mesentérica y algunas otras enfermedades como estadios terminales de la enfermedad de Crohn o trombosis porto-mesentérica difusa. Hay múltiples patologías que nos llevan a tener insuficiencia intestinal pero el 80 por ciento tiene lo que se llama síndrome de intestino corto. Una enfermedad producida por la pérdida anatómica o funcional de un segmento del intestino, que impide una absorción apropiada de los nutrientes.

¿Cuándo se realizó el primer trasplante intestinal?

El trasplante de intestino en Latinoamérica comenzó en 1968, con el Dr. Okumura en Brasil, un año después de que se hiciera el primero de este tipo en Minnesota, EE.UU. por Richard Lillihei. El primero en Argentina se hizo en el año 1998 en el Hospital Italiano de Buenos Aires y nosotros iniciamos la actividad en 2006 con dos pacientes que se fueron de alta de la Fundación juntos: un paciente pediátrico y un adulto. Ese año concretamos 8 casos. El modelo de trasplante estaba basado el esfuerzo de gastroenterólogos, pediatras o cirujanos en lugar de ser una unidad que se encargue de hacer soporte nutricional, rehabilitación y trasplante como la que tenemos ahora. Con este modelo ya hemos visto más de 300 pacientes con insuficiencia intestinal y trasplantamos 42, pero a más de 130 se les devolvió la suficiencia con cirugía y sin trasplante.

¿Cómo se les devolvió la suficiencia sin necesidad del trasplante?

Se cambió el paradigma, paralelamente a la opción de un trasplante hoy se puede hacer soporte nutricional, cirugías de rehabilitación o de cirugías de reconstrucción autóloga del tracto gastrointestinal. Cuando uno marca una diferencia en el instituir una terapéutica, no solamente está dado por ella sino todo el resto que lo hace un grupo médico de casi 25 profesionales de distintas especialidades que trabajamos en pro de esto. Siempre es mejor poder rehabilitarse con sus propios órganos que tener que recurrir al trasplante, por eso es la última alternativa.

¿En qué consisten estas opciones terapéuticas?

El soporte es alimentación nutricional parenteral. Cuando un paciente no puede orinar dializa pero lo hace tres veces por semana, el paciente que no puede comer se nutre por vía endovenosa 12 a 18 horas por día todos los días de la semana, lo cual impacta severamente en la calidad de vida. La rehabilitación es el proceso por el cual, uno hace funcionar un segmento de intestino más de lo que debería por sus características anatómicas. Cuando un paciente pierde las piernas tiene prótesis u ortopedia desarrollada que le permite volver a caminar, pero eso requiere rehabilitación física. En el intestino se puede hacer que un órgano que mide menos de lo normal funcione más mediante distintas técnicas: rehabilitación médica con drogas que endentecen el tránsito o que permite estimular el crecimiento de las vellosidades, o mediante cirugías de elongación intestinal, o con el procedimiento que se llama cirugía de reconstrucción autóloga del tracto gastrointestinal, que permite reclutar segmentos intestinales no funcionales cerrando otomías o fístulas en pro de restituir la anatomía intestinal. Esto mejora no solamente la calidad de vida sino también la posibilidad de dejar la alimentación parenteral y volver a alimentarse normalmente. Hay más de 130 enfermos operados en nuestro centro con cirugías de rehabilitación intestinal, con 96 por ciento de recuperación de la suficiencia intestinal.

¿Qué tipo de trasplantes existen actualmente en el país?

El trasplante intestinal tiene cuatro tipos básicos: el trasplante intestino aislado, el hepatointestinal –hígado e intestino-, el multivisceral, es decir, que incluye todos los órganos del abdomen, y el multivisceral modificado que preserva el hígado y el bazo y transplanta el resto de los órganos desde el estómago al colon. La diferencia entre ellos es fundamentalmente técnica porque el trasplante intestinal es un poco más “sencillo” de hacer porque se reemplaza solo un órgano. En los otros hay que reemplazar prácticamente todos órganos del abdomen y es una operación más laboriosa y demandante. Además hay que conseguir donantes ideales, es decir que no pueden tener ningún problema en su condición previa a la donación para asegurar que los órganos funcionen bien. En nuestro país hoy, a pesar de hacer todos los tipos trasplantes en nuestro servicio, el 76 por ciento son intestino aislado con resultados a largo plazo comparables a los de los mejores centros del mundo.

 
¿Cuál es la sobrevida de los pacientes trasplantados?

A nivel mundial es de alrededor del 60 por ciento a cinco años y nosotros tenemos resultados a cinco años del 55 por ciento -60 para los pacientes pediátricos y 47 para los adultos-. Para los más de 40 millones de argentinos hay dos centros que transplantan, nosotros y el Hospital Italiano. La mayor sobrevida de un paciente en nuestro centro es hoy de 8 años. En Latinoamérica, Colombia tiene tres centros que transplantan para una población similar habiendo realizado 26 procedimientos. Brasil, con más de 200 millones, aún no tiene un centro multidisciplinario de atención de la insuficiencia intestina con actividad constante de trasplante. Esto muestra nuestra posición de liderazgo respecto a otros países de la región.

¿Cómo ve al país en cuanto a la donación de órganos?

En Argentina se ha trabajado y se trabaja mucho pero hay que seguir mucho más. La población tiene que entender que los pacientes se transplantan, mejoran la calidad de vida y tienen incluso una sobrevida alejada. Los resultados son tan buenos o mejores que en los países más desarrollados en el mundo y de hecho tenemos los mejores en Latinoamérica, pero el transplantar más pacientes requiere de más donantes y ese es un problema básico. Existe un gap muy grande entre el número de pacientes que entran en lista y el que se transplanta. Uno de los grandes problemas que tenemos con la donación es que aun hoy hay una tasa muy alta de negativa familiar, y el mayor problema a resolver esta en la donación pediátrica. A pesar de la Ley de Consentimiento Presunto, el familiar es el que a último momento decide. Por eso es muy importante la derivación precoz a un centro como el nuestro que ofrece mayores posibilidades terapéuticas a los pacientes.