Cirugía abierta vs tratamiento endovascular en malformaciones vasculares intraabdominales no hepáticas

AUGUSTOVSKI, F.; PICHON RIVIERE, A.; BARDACH, A.; COLANTONIO, L.; FERRANTE, D.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; ARUJ, P.; BUENDIA, J; REARTE, A

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

Las anomalías vasculares representan un heterogéneo grupo de lesiones de origen congénito o adquirido con una incidencia poblaciónal del 1,5%. Se las puede dividir en dos principales grupos: los tumores vasculares y las malformaciones vasculares. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son un subtipo de malformación vascular y representan una conexión anormal entre las arterias y las venas que por lo general se genera antes de nacer pero que también pueden tener un origen traumático o iatrogénico. Las MAV pueden tener múltiples localizaciones difiriendo en su sintomatología, evolución y pronóstico. Las MAV de localización pélvica son un raro subtipo que es generalmente diagnosticada en mujeres de entre 30 y 50 años de edad. Su sintomatología y tipo de tratamiento dependerá del contexto clínico, el tamaño, localización, irrigación arterial y compromiso visceral. El tratamiento de elección puede ser médico (observación y seguimiento), la embolización percutánea transcateter o la cirugía a cielo abierto. En general resulta necesaria la combinación de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. En el presente informe se evaluará la utilidad de la embolización selectiva transcateter para el tratamiento de las malformaciones vasculares arteriovenosas complicadas de localización pélvica. La tecnología La cateterización selectiva consiste en el abordaje de los vasos nutricios de la MAV a través de una vía arterial de elección y la administración transcateter de sustancias embólicas que producirían el cierre de la MAV. Este procedimiento puede ser realizado tanto por un radiólogo experto como por un cirujano, pudiéndose utilizar diferentes agentes embolizantes. Objetivo El objetivo del presente informe es evaluar la utilidad de la embolización selectiva transcateter para el manejo de las malformaciones vasculares arteriovenosas sintomáticas de la pelvis. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ?vascular malformations?, ?arteriovenous malformation?, seleccionándose aquellos estudios que presentaran intervenciones realizadas en MAV de localización pélvica. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina. Resultados No fueron identificados artículos que evaluaran comparativamente los resultados obtenidos luego de realizar una intervención quirúrgica versus una embolización selectiva transcateter o ambas estrategias combinadas versus alguna de las otras. Fueron identificadas dos series de casos describiéndose a continuación aquella que presenta mayor número de pacientes. Una serie de casos publicada por Jacobowitz et al. en el año 2001 evaluó 35 pacientes que presentaron una malformación vascular pélvica sintomática y fueron tratados mediante una embolización transcateter. El 89% presentó una MAV. Más de un procedimiento fue realizado en el 57% de los casos. De estos, siete fueron planificados como una embolización por etapas y 13 debieron realizarse debido a la presencia de síntomas residuales o de recurrencia. Los pacientes en promedio requirieron 2,4 embolizaciones (rango, 1 a 11) siendo que en las mujeres la media fue de 3,2 procedimientos. La mejoría o resolución de los síntomas fue alcanzada en el 83% de los casos. Dos pacientes no mejoraron y tres empeoraron (uno de ellos falleció). Políticas de cobertura No se han identificado políticas de cobertura que evaluaran los procedimientos terapéuticos realizados para el manejo de la MAV pélvica sintomática. Conclusiones Las MAV son malformaciones vasculares de baja frecuencia. Su localización pélvica y su relación con estructuras vecinas hace que su abordaje terapéutico sea dificultoso y con un alto riesgo de complicaciones y recidiva. A la fecha no se han identificado estudios que evalúen comparativamente los resultados obtenidos con las técnicas evaluadas. La evidencia publicada informa resultados basados en series de casos que no permiten concluir cual resulta ser el tratamiento de elección para una MAV de localización pélvica.