Ambulatory and hemodynamic treatment of venous insufficiency (CHIVA method)

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P.; CALCAGNO, J.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

RESUMENEstrategia CHIVA (cura conservadora hemodinámica ambulatoria) en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia venosa crónica.IntroducciónLa insuficiencia venosa crónica (IVC) de las extremidades inferiores (EEII) es la enfermedad más frecuente en patología vascular. Afecta aproximadamente al 20% de la población. Los paquetes varicosos se forman por dilataciones de las redes terciaria y cuaternaria y traducen la existencia de un shunt venovenoso por el cual la sangre circula de forma anómala por la red superficial para reingresar al profundo.Hasta el momento el tratamiento estándar de la IVC es la ligadura safeno-femoral con stripping (fleboextracción convencional) de la gran vena safena y remoción de varicosidades asociadas. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general, requiere aproximadamente 2 a 3 semanas para la recuperación del paciente y presenta alta tasa de recurrencias (hasta 50%). En 1988, Franceschi describió un procedimiento denominado CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria). Se postula una disminución de la tasa de recurrencias asociado a las ventajas de un procedimiento ambulatorio con la utilización de este método.La tecnologíaLa estrategia CHIVA consiste en ligar venas superficiales seleccionadas permitiendo el drenaje al sistema profundo a través de perforantes conservando el tronco venoso de la safena. Se realiza ligadura asociada a sección venosa al ras de su origen. La técnica requiere marcaje preoperatorio para evaluar el número y la localización de las incisiones. En función de ello se describen tres tipos (CHIVA 1 y 3 que se realizan en un tiempo quirúrgico; y CHIVA 2 en dos tiempos) con duración estimada de la intervención entre 30 y 60 minutos con anestesia local. El paciente comienza a deambular inmediatamente, se indican medias elásticas y heparina de bajo peso molecular. Puede indicarse CHIVA a pacientes con varices candidatos a cirugía convencional que puedan realizar una deambulación activa en el posoperatorio. ObjetivoEvaluar la utilidad de la estrategia CHIVA en el tratamiento de los pacientes con IVC.MetodologíaSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnología sanitaria y financiadoras de salud.ResultadosSe encontraron dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), cuatro series de casos y tres documentos de política de cobertura. Las series de caso incluyen 430 pacientes con seguimiento máximo de un año y se describen en el texto completo.Se realizó un ECA en 150 pacientes con IVC con incompetencia safeno-femoral y sistema profundo permeable CEAP 2-6 para comparar el método CHIVA 1 (n=75) con stripping (n=75) a largo plazo (10 años).Se evaluó recurrencia clínica y ecográfica (score de Hobbs C o D y/o la presencia de reflujo demostrable en el doppler). El score de Hobbs fue similar en ambos grupos, la estadía hospitalaria fue significativamente menor para CHIVA (1 día menos de internación) y la recurrencia fue significativamente mayor con stripping(35% vs 18%, p 0,04). El riesgo de recurrencia a 10 años fue el doble con stripping respecto a CHIVA (OR 2,2 IC95% 1-5). Otro ECA comparó los resultados a cinco años de stripping (n=49) con CHIVA (n=51) en el tratamiento de pacientes con IVC CEAP 2-6. Se analizaron la clínica y los resultados estéticos, el número de reintervenciones y recidivas. Se encontraron diferencias favorables al método CHIVA en el promedio del tiempo quirúrgico (52.4 vs 77.6 minutos, p<0,01), duración de la internación (CHIVA: 42 pacientes ambulatorios y 9 cursaron 1 día de internación y todos los pacientes con stripping permanecieron 24 hs) y tiempo medio de inactividad laboral (8,04 ± 8,9 días vs 19,25 ± 10,5 días (p < 0,001). No hubo complicaciones mayores aunque 11 pacientes con stripping (22,4%) tuvieron neuritis del safeno. No hubo diferencias significativas en los parámetros analizados ni en el número de recidivas. Políticas de cobertura: Tres seguros de salud estadounidenses contemplan la cobertura de la técnica tradicional y la ambulatoria cuando las varicosidades resultan en ulceración intratable o se complican con hemorragia. Para otras indicaciones este procedimiento es considerado cosmético.Costo: El costo del método CHIVA en Argentina es aproximadamente $3.500 (pesos argentinos 2008) para ambos miembros inferiores; siendo el de la técnica estándar de aproximadamente $1.100. ConclusionesEl método CHIVA se presenta como alternativa hemodinámica al stripping cuyas ventajas potenciales serían menor tasa de recurrencias, mayor comodidad (procedimiento ambulatorio con reinserción laboral temprana). En dos estudios de buena calidad se observó una menor tasa de recidivas sin aumento del número de complicaciones. Ambos estudios utilizaron la estrategia CHIVA asociada a ligadura vascular. Se desconoce su eficacia en asociación con otros métodos (esclerosis, láser).En contrapartida, es más costoso, requiere cirujanos vasculares entrenados en la técnica y una cartografía hemodinámica para realizar el marcaje preoperatorio.Si bien se requieren más estudios, su mayor utilidad residiría en aquellas personas con indicación de cirugía y edad avanzada o comorbilidades que condicionaran la realización de la técnica convencional.