Effectiveness of lenalidomide in multiple myeloma patients

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P.; CALCAGNO, J.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoEl mieloma múltiple (MM) es una enfermedad de etiología desconocida caracterizada por una proliferación clonal de células maduras de tipo B de la médula ósea y niveles elevados de anticuerpos en sangre y en orina. Representa alrededor del 10% de las neoplasias hematológicas malignas, se asocia a mal pronóstico y su mortalidad es elevada. Las opciones terapéuticas son varias. En los casos en que es posible, es de elección el trasplante de células madre luego de un tratamiento inductor. De lo contrario, se consideran los esquemas de quimioterapia con VAD (vincristina, doxorrubicina y dexametasona), melfalan, ciclosfosfamida, y altas dosis de prednisolona como monoterapia. La mayor parte sufrirá una recaída con un tiempo de sobrevida de seis a nueve meses. Las alternativas terapéuticas para estos enfermos consisten en la administración de agentes alquilantes y corticoesteroides, la talidomida, el bortezomib y la lenalidomida. La tecnología La lenalidomida es un agente inmunomodulador derivado de la talidomida. Es administrada por vía oral a una dosis de 25mg/día, en ciclos de 28 días asociada a corticoesteroides. Se encuentra aprobada por la agencia regulatoria de medicamentos de EEUU (FDA) y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) de la Argentina (2008).ObjetivoEvaluar la utilidad de la lenalidomida en pacientes con mieloma múltipleMétodo y estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en la base de datos del Centro de Revisiones y Diseminación de la Universidad de York (CRD), en MEDLINE, en Tripdatabase, en Embase DARE, en la Biblioteca Cochrane, en Lilacs y en HTAi Vortal, con el fin de identificar estudios publicados que hayan evaluado la efectividad de la linelidomida para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple refractarios o con recaída luego de haber recibido el tratamiento de primera línea o como terapia de inducción en paciente vírgenes de tratamiento. Se priorizó la inclusión de estudios secundarios (meta-análisis, revisiones sistemáticas y evaluaciones de tecnología sanitaria). Adicionalmente, se consultaron políticas de cobertura de organismos financiadores de salud de otros países. Las siguientes palabras fueron las palabras clave utilizadas: ?lenalidomide?, ?multiple myeloma?.Resultados principales Fueron identificados dos ensayos clínicos controlados, doble ciego y aleatorizados de fase III que evaluaron la efectividad de la droga en pacientes que sufrieron recaída o resistencia al tratamiento de primera línea; una serie de casos que evaluó la respuesta al tratamiento con lenalidomida-dexametasona-claritromicina en pacientes con mieloma múltiple vírgenes de tratamiento y una guía de práctica clínica publicada por un grupo de especialistas en cáncer de Norteamérica (NCCN). Los dos ensayos clínicos de fase III identificados fueron realizados en los EEUU (N=353), y Europa y Australia (N=351). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir lenalidomida asociada a dexametasona versus placebo asociado a dexametasona. El ensayo realizado en los EEUU evidenció una mediana de tiempo de progresión de la enfermedad de 11,1 meses con lenalidomida vs. 4,7 meses con placebo, presentando un RR de 0,35 (IC 95%, 0,27-0,7). A su vez estos pacientes presentaron una mediana de sobrevida de 29,6 meses con lenalidomida vs. 20,2 meses con placebo, con un RR de 0,44 (IC 95%, 0,30-0,65), datos estadíticamente significativos, así como los evidenciados en los ensayos realizados en Europa y Australia. En ambos protocolos se registraron mayores efectos adversos con la lenalidomida (trombosis venosa profunda, neutropenia y neumonía), datos estadísticamente significativos. Una guía de práctica clínica publicada en el año 2008 por expertos de EEUU incluye a la lenolidomida en combinación con dexametasona como una alternativa para la inducción primaria de pacientes con MM candidatos a trasplante.Políticas de coberturaAlgunas financiadores de salud estadounidenses consideran la cobertura de la lenalidomida para el tratamiento del mieloma múltiple en las siguientes situaciones clínicas: terapia de inducción pacientes candidatos a trasplante de células madre y terapia de segunda línea en pacientes que fueron tratados al menos con un régimen o esquema.Implicancias económicas La lenalidomida se comercializa blisters que contienen 21 cápsulas a un valor aproximado de 23.000 pesos argentinos año 2008.ConclusionesLa evidencia de dos ensayos clínicos en pacientes con MM refractario o con recaída al tratamiento de primera línea, reporta que la asociación de la lenalidomida + corticoides generaría beneficios significativos en relación a la sobrevida, tasa de respuesta y el tiempo de progresión de la enfermedad. Sin embargo no fueron reportados a la fecha análisis de costo efectividad que evalúen la utilidad de los beneficios clínicos obtenidos en base a los recursos económicos disponibles. El relevamiento realizado en distintos sistemas y financiadores de salud solo constató su cobertura por dos financiadores privados de los EEUU.En pacientes con MM sintomáticos vírgenes de tratamiento, candidatos a trasplante, aún no existen estudios aleatorizados, controlados, publicados, que utilicen esta combinación como terapia de inducción.