Natural orifice translumenal endoscopic surgery NOSLA

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; GALANTE, J.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P.; CALCAGNO, J.; LINETZKY, B.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónExisten diferentes alternativas quirúrgicas cuando el objetivo es acceder a la cavidad peritoneal (como la cirugía a cielo abierto o la laparoscopía). La cirugía endoscópica a partir de orificios naturales (NOTES) es una técnica quirúrgica experimental, considerada como una potencial alternativa a las técnicas mencionadas. La tecnologíaEsta técnica quirúrgica consiste en el abordaje de la cavidad peritoneal a partir de orificios naturales como la boca, la uretra, el ano o la vagina. Involucra la inserción de un endoscopio flexible a través de alguno de los orificios mencionados, seguido de una incisión transvisceral para acceder a los órganos de la cavidad abdominal. La tecnología utilizada combina aspectos de la endoscopía flexible y la cirugía laparoscópica, requiriendo para ello de endoscopios de alta resolución. Su ventaja radicaría en un abordaje quirúrgico mediante un procedimiento invasivo mínimo y sin cicatrices; debido a esto se postularía su utilización para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, con obesidad mórbida u otras patologías con un alto riesgo quirúrgico. ObjetivoEl objetivo del presente informe es evaluar la efectividad clínica de la cirugía endoscópica a través de orificios naturales. MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves: ¨natural orifice transluminal endoscopic surgery¨, ¨NOTES¨ y ¨cirugía endoscópica a través de orificios naturales¨.Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina.ResultadosFueron identificados cuatro series de casos que evaluaron esta tecnología para ser aplicada en diferentes situaciones clínicas. No se encontraron ensayos clínicos aleatorizados, controlados, que comparen la efectividad de este procedimiento versus la laparoscopía o la cirugía a cielo abierto.Una de las serie de casos evaluó en forma comparativa en 10 pacientes con diagnóstico de masa pancreática, los hallazgos de la exploración abdominal por vía laparoscópica y con NOTES. Se valoraron respectivamente, el tiempo quirúrgico (12,3 vs. 24,8 minutos), la capacidad de visualización (fue inadecuada con endoscopía en 4 pacientes para el lóbulo hepático derecho y cuadrante abdominal superior derecho), accesibilidad para la toma de biopsias (4 vs. 1) y la concordancia en la decisión de una posterior exploración abierta (9 de 10).Otra serie de casos evaluó la colecistectomía por vía vaginal en 4 pacientes sintomáticas con colelitiasis no complicada. El rango de tiempo quirúrgico fue de 50 a 118 minutos. El tiempo necesario para la apertura y cierre de la vagina fue de 15 minutos. No hubo complicaciones postoperatorias y en tres pacientes no se necesitó analgesia. Otra serie de casos evaluó el debridamiento quirúrgico de la pancreatitis necrótica infectada por vía transgástrica. Uno de los pacientes presentó intolerancia digestiva por lo que requirió de alimentación parenteral por un período de tres semanas. En el seguimiento post alta todos evolucionaron sin complicaciones. Otra serie de casos valoró la apendicectomía transvaginal en 6 pacientes. Un solo caso resultó exitoso siendo necesario convertir los otros a cirugía laparoscópica. Políticas de cobertura No fueron encontradas políticas de cobertura de salud. ConclusionesExiste escasa evidencia a la fecha que permita evaluar la efectividad de la cirugía endoscópica a través de orificios naturales. Las principales limitantes mencionadas son el cierre del orificio de entrada, la triangulación y la retracción de los tejidos entre otros. Se encuentran en desarrollo dispositivos que garanticen un adecuado cierre del orificio de entrada y del manejo del instrumental. Aún son requeridos estudios con mayor número de pacientes, aleatorizados y controlados, que permitan evaluar en forma comparativa, los resultados obtenidos con la cirugía a través de orificos naturales y las técnicas tradicionales.