Elective endovascular repair for aortic abdominal aneurysm

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; CALCAGNO, J.; ALCARAZ, A.; COLANTONIO, L.; FERRANTE, D.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoSe considera aneurisma aórtico a cualquier dilatación de la arteria aorta superior a 3 cm de diámetro anteroposterior. La etiología más frecuente es la aterosclerosis. Puede localizarse en cualquier parte de la aorta, pero es más frecuente a nivel abdominal. Se calcula que la incidencia es de 6 casos por cada 100.000 personas/año, con predominio en el sexo masculino. La mayoría son asintomáticos en el momento del diagnóstico y su hallazgo suele efectuarse durante un examen de rutina. La historia natural de los aneurismas de la aorta depende de su tamaño y de la debilidad de la pared arterial pero tienden a la expansión y ruptura.La mayoría de las sociedades científicas recomiendan la reparación del aneurisma por el alto riesgo de ruptura para los pacientes: sintomáticos, con AAA infrarrenal o yuxtarrenal mayores a 5-5,4 cm o con AAA suprarrenal o AA toracoabdominal superiores a 5,5-6 cm. La tecnologíaEl tratamiento de elección para la reparación electiva del AAA se realiza mediante cirugía convencional a cielo abierto, con una mortalidad perioperatoria de 2 a 8%. La colocación de una endoprótesis aórtica por vía endovascular, se postula como tratamiento alternativo en aquellos casos con localización infrarrenal y morfología adecuada. ObjetivoEvaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal MétodosSe realizó una búsqueda bibliográfica en: bases de datos electrónicas (MEDLINE, LILACS, EMBASE, Colaboración Cochrane, Trip Database, CRD de York), agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, financiadores de salud y buscadores genéricos de Internet. Se priorizaron metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA).Resultados principalesUn metanálisis y dos revisiones sistemáticas reportan una mortalidad a 30 días de 2-5%, un riesgo de fuga (?endoleak? en inglés) de 5,9-13,1% a 30 días y de 5,4-10% en el año posterior. Las tasas de conversión a cirugía a cielo abierto fueron de alrededor del 5% a 30 días.Pacientes con AAA de 5 cm o más candidatos para cirugía convencional:Un ECA del año 2004 que incluyó 345 pacientes con AAA de al menos 5 cm, con seguimiento a 30 días, reportó una tasa de mortalidad de 4,6% en el grupo cirugía y de 1,4% en el grupo de endoprótesis (RR 3,9 IC 95% 0,9 a 32,9). El punto final combinado de mortalidad más complicaciones severas fue de 9,8% en el grupo cirugía y 4,7% en el grupo endovascular (RR 2,1 IC 95% 0,9 a 5,4). El estudio EVAR (2004) incluyó 1082 pacientes mayores de 60 años, con AAA de al menos 5,5 cm. La mortalidad a 30 días fue menor en el grupo endoprótesis (1,7% versus 4,7%; p=0,009). La necesidad de intervenciones secundarias fue mayor en el grupo endoprótesis (9,8% versus 5,8%; p=0,02). En el seguimiento a 4 años (2005), la mortalidad fue del 28% en ambos grupos (p=0,46). La proporción de pacientes con complicaciones dentro de los 4 años fue de 41% en el grupo endoprótesis y 9% en el grupo quirúrgico (p<0,0001).Otro estudio publicado en el 2005 incluyó 351 pacientes con AAA de al menos 5 cm. La sobrevida a dos años fue de 89,6% para el grupo cirugía y de 89,7% para el grupo endoprótesis. No hubo diferencias significativas en la sobrevida relacionada con el aneurisma, ni en la sobrevida libre de complicaciones moderadas o severas.Pacientes con AAA de 5,5 cm,o más no candidatos para cirugía convencional por alto riesgo quirúrgico:El estudio EVAR 2 publicado en el año 2005 aleatorizó 338 pacientes a endoprótesis versus no tratamiento. La edad promedio fue de 76 años. La mortalidad a 30 días en el grupo endoprótesis fue del 9%. La mortalidad global a 4 años fue del 64%, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,25). No hubo diferencias en la calidad de vida de ambos grupos pero el costo fue superior en el grupo endoprótesis (£13632 versus £4983). Pacientes con AAA de 4 a 5,5 cm:Aunque no esta indicada la cirugía a cielo abierto para este grupo de pacientes, se postula la endoprótesis dado que se trata de un procedimiento menos invasivo que permitiría evitar la ruptura. No se localizaron ECA que hayan comparado endoprótesis con conducta expectante en estos pacientes. Una cohorte de 315 pacientes con AAA con estas características que recibieron endoprótesis fueron comparados con datos publicados de 527 pacientes con conducta expectante. No hubo una diferencia significativa en la tasa de ruptura. La mortalidad total fue superior en el grupo control (8,6% versus 6,4% al año; p=0,02). Guías de práctica clínica:Existe consenso entre diversas sociedades científicas acerca de reservar la indicación de endoprótesis para aquellos pacientes con anatomía apropiada y con un riesgo de muerte moderado a alto (6 a 10%) en la cirugía a cielo abierto. Todos los consensos son anteriores a la publicación del estudio EVAR 2.Financiadores de Salud:Las políticas de cobertura son disímiles o están ausentes entre los financiadores consultados. El Programa Médico Obligatorio de Argentina, no considera su cobertura.Costos: El costo de la endoprótesis en Argentina varía entre $36.000 (pesos argentinos 2007) y $56.000, a lo que hay que sumarle el costo de la colocación que es de aproximadamente $8.000 e incluye 3 días de internación, derechos, y honorarios. ConclusionesNo existe en la actualidad evidencia de buena calidad metodológica que avale el uso de endoprótesis en AAA menores a 5 cm.La reparación electiva con endoprótesis no demostró un beneficio adicional en aquellos pacientes con AAA de 5 cm o más que sean candidatos para cirugía convencional. Si bien la mortalidad perioperatoria es menor, ésta es equiparable en ambos grupos a largo plazo. Además, los pacientes con endoprótesis requieren un seguimiento intensivo por un mayor número de complicaciones, fundamentalmente a expensas del desarrollo de fugas (endoleaks).Para aquellos pacientes con AAA de 5,5 cm o más con alto riesgo quirúrgico para la cirugía a cielo abierto, es necesario el desarrollo de nuevos estudios para valorar si es más beneficioso colocar una endoprótesis o no realizar ninguna intervención, ya que este es el subgrupo de pacientes que más podría beneficiarse con dicho tratamiento.