C-reactive protein as cardiovascular disease prognostic marker

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P.; CALCAGNO, J.; ALCARAZ, A.; COLANTONIO, L.; FERRANTE, D.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares (EC) son una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, constituyendo el 32% de las causas de muerte en Argentina. Existen distintos factores de riesgo que predicen el riesgo cardiovascular. Uno de los propuestos es la proteína C reactiva (PCR), esta es un marcador de inflamación que se encuentra elevado como parte de la respuesta inmunológica en el proceso de lesión vascular relacionado con la arteriosclerosis y ateromatosis. Se evaluará en este documento la utilidad de la PCR como factor de riesgo cardiovascular, realizando una actualización de un documento realizado previamente.TecnologíaLa PCR se sintetiza en el hígado en niveles inferiores a 1 mg/dl en condiciones normales. Se han desarrollado técnicas de alta sensibilidad, denominadas PCR ultrasensible, con las que se pueden medir concentraciones de PCR en niveles desde 0.15 mg/dl. ObjetivoEvaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la Proteína C Reactiva (PCR) como factor pronóstico de la enfermedad cardiovascular. MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED y buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), meta-análisis (MA), estudios observacionales de buena calidad, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe postula a la PCR como biomarcador pronóstico fundamentalmente en dos indicaciones:1) riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes sin historia previa (prevención primaria) y subpoblación adultos >65 años2) como marcador pronóstico en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo, y en pacientes con enfermedad coronaria establePoblación asintomáticaEntre los individuos asintomáticos, el nivel basal de PCR predice el riesgo a largo plazo de un primer infarto de miocardio (IAM), ictus isquémico, enfermedad vascular periférica y mortalidad por cualquier causa. La correlación entre la PCR y el riesgo cardiovascular persiste después del ajuste por edad, tabaquismo, los niveles de lípidos, presión arterial y la diabetes. (Sin cambios al documento previo). Se encontraron 2 MA publicados con posterioridad al documento previo.En el 2009 la US Preventive Service Task Force publicó una RS que incluyó 23 cohortes con 65.106 pacientes. Los autores concluyeron que existe evidencia robusta que los niveles de PCR se asocian con eventos Cardiovasculares (CV). Evidencia moderada sugiere que el agregado de la PCR a la predicción del riesgo en personas de riesgo intermedio mejora su estratificación. Sin embargo no existe evidencia suficiente por la cual reducir los niveles séricos de PCR prevenga eventos CV.En 2010 se publico un MA que incluyó 160.309 pacientes incluidos en 54 estudios de cohortes prospectivas a largo plazo. Se encontró que la concentración de PCR tiene una asociación continua con el riesgo de EC, enfermedad vascular cerebral y mortalidad vascular. La asociación con enfermedad vascular isquémica depende considerablemente de los factores de riesgo convencionales.En adultos mayores de 65 años, la evidencia proviene de un estudio de cohorte prospectiva francés que incluyó 9.294 pacientes publicado en 2010, en el cual se siguió a los pacientes durante 4 años por eventos CV. Este estudio sugiere que el nivel sérico elevado de PCR es un predictor de riesgo independiente de riesgo CV a 4 años en pacientes ancianos de la comunidad, aunque no mejora la predicción de riesgo basada en los factores de riesgo tradicionales.Población con enfermedad coronaria estableSe encontraron una RS y un ECA.Se publicó una RS en ECE en 2010 que incluyó 83 estudios con 61.684 pacientes. El Riesgo Relativo (RR) comparando la categoría más alta a la más baja de PCR fue de 1,97 (95% IC 1,78-2,17), con heterogenecidad significativa. Los estudios incluidos presentan múltiples sesgos que hacen que la magnitud de la asociación sea incierta y que no puedan establecerse recomendaciones clínicas válidas al respecto.Un ECA publicado en el 2011 evaluó la PCR y el péptido natriurético pro-(BNP) como marcadores pronósticos en pacientes con ECE. La PCR en forma individual no mostró mejorar el pronóstico en esta población.Población con Sindrome Coronario Agudo (SCA) Se encontró 1 MA y 2 ECAS.Un MA evaluó la PCR como predictor en pacientes con SCA. Se incluyeron 13 ECAs y cohortes sumando 9.787 pacientes. El RR en comparación de la PCR < 3 mg/l con la PCR de 3 a 10 mg/l fue de 1,40 (1,18 a 1,67), y RR 2,18 (1,77 a 2,68) cuando se comparo la PCR<3mg/dl con >10 mg/l. Los autores concluyeron que los mayores niveles séricos de PCR aumentan moderadamente el riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares o muerte y podría ser un predictor importante en pacientes post SCA. Un ECA publicado en el 2009 incluyó 4.162 pacientes post SCA sometidos a tratamiento intensivo o moderado con estatinas a los que se les medía PCR y BNP. Ambos biomarcadores medidos a los 30 días post SCA se asociaron independientemente con el riesgo de IC y muerte cardiovascular, comparados con pacientes sin elevación de dichos biomarcadores. Otro ECA publicado en pacientes con SCA que fueron intervenidos invasivamente evaluó la asociación de PCR con mortalidad. Se incluyeron 2.974 pacientes En el análisis multivariado, los niveles más altos de PCR fueron predictores independientes de mortalidad a 30 días y a un año.Conclusiones Existe evidencia robusta de que los niveles elevados de PCR se asocian con un aumento de los eventos CV, tanto en población asintomática ancianos como en pacientes post SCA. Evidencia moderada sugiere que el agregado de la PCR a la predicción del riesgo CV en personas de riesgo intermedio mejora su estratificación. Sin embargo, la detección de una PCR elevada no cambia la conducta terapéutica en estos grupos de pacientes, salvo en aquellas personas con riesgo CV internedio en los que correspondería iniciar tratamiento con estatinas en caso de detectarse una PCR elevada, con un NNT de 209 para prevenir un evento CVEn pacientes con ECE la calidad de los estudios evaluados es muy heterogénea, y hace que que no puedan establecerse recomendaciones clínicas válidas al respecto.En pacientes con SCA, la PCR basal es un predictor de mortalidad temprana y tardía robusto e independiente, aún para los que han sido tratados invasivamente, especialmente en pacientes troponina positivos. A pesar de esto su dosaje no modifica la conducta terapéutica.Aunque existe cierta evidencia con respecto a la asociación en forma independiente de la PCR con eventos cardiovasculares, aún no existe evidencia suficiente que avale su incorporación rutinaria a los algoritmos de estratificación de riesgo cardiovascular ya que no se acompaña de modificaciones de las conductas terapéuticas.