Insulin detemir for the management of patients with diabetes

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ALCARAZ, A.; FERRANTE, D.; COLANTONIO, L.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto ClínicoLos pacientes con diabetes tipo 1 y 2 tienen un mayor riesgo de morbimortalidad por complicaciones micro y macro-vasculares. El objetivo en el tratamiento de estos pacientes es mejorar el control glucémico a corto y largo plazo, manteniendo los niveles de glucemia dentro de los parámetros normales, sin episodios de hipoglucemia.El tratamiento de estos pacientes suele realizarse con medidas higiénico-dietéticas y con medicación. Esta última suele incluir la utilización de insulina, siendo las más frecuentes las de rápida acción así como las de acción prolongada. Dado que el uso de estas drogas suelen requerir la aplicación de múltiples inyecciones diarias, se han incorporado al mercado dos análogos de insulina de acción prolongada (Detemir y glargina).En este informe se evaluara el uso de insulina Detemir en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en función del control glucémico.Descripción de la tecnologíaLa insulina Detemir (Levemir®) es un análogo de insulina de acción prolongada fabricada mediante ingeniería genética. El inicio de la acción es una hora después de la aplicación y, según la dosis y frecuencia de aplicación, suelen alcanzarse niveles de equilibrio a los 2-3 días de iniciado el tratamiento. La respuesta y la duración son dosis-dependiente. Aunque su farmacocinética parece no modificarse en pacientes con disminución de la función renal y/o hepática, se recomienda ajustar la dosis en estos casos.En comparación con insulina NPH, el comienzo de acción es más lento y requiere más tiempo para alcanzar concentraciones máximas. En comparación con insulina glargina, la insulina Detemir mostró menor variabilidad en la concentración de glucosa sérica. Esta droga fue aprobada por la agencia de regulación de medicamentos estadounidense (FDA) en 2005. También ese año recibió la aprobación de la agencia argentina ANMAT.ObjetivoEvaluar la utilidad de la insulina Detemir en pacientes con diabetes.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe encontró una evaluación de tecnologías realizada por el comité asesor experto en drogas canadiense (CEDAC) de la agencia de evaluación de tecnologías canadiense, publicada en Agosto de 2006. Se actualizó la búsqueda, sin encontrar nuevos ECAs. En la evaluación de CEDAC se describen los resultados de 12 ECAs de entre 4 y 12 meses de duración realizados entre 50 y 500 pacientes con diabetes tipo 1 (6 estudios), diabetes tipo 2 (5 estudios) o con una población de ambas patologías (1 estudio). Sólo dos de ellos utilizaron como comparador a la insulina glargina mientras que el resto comparó contra insulina NPH. Cuatro de los cinco estudios en diabetes tipo 1 que compararon con NPH no encontraron diferencias en el control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), mientras que uno mostró resultados a favor de insulina Detemir. Tampoco encontraron diferencias en episodios de hipoglucemias mayores o hipoglucemias nocturnas mayores. En el estudio que comparó insulina Detemir (dos veces por día) versus insulina glargina (una aplicación por día) no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas drogas en el control de HbA1c, aunque se registraron menos episodios de hipoglucemia mayores en el grupo tratado con insulina Detemir. En los casos de diabetes tipo 2, en dos estudios se observó un beneficio del uso de NPH para el control de HbA1c, mientras que el resto mostró que no había diferencias significativas. Tampoco se observaron diferencias en episodios de hipoglucemias mayores. En este grupo de pacientes, no se encontró diferencias entre inulina Detemir y glargina. Debe mencionarse la posibilidad de la existencia de sesgos dado que todos los ECAs fueron de carácter ?abiertos?, y no hacen adecuada mención del uso de insulina de corta acción.La asociación estadounidense de diabetes (ADA) recomienda el uso de insulina de larga acción entre los tratamientos propuestos, aunque no menciona la insulina Detemir en particular.Políticas de coberturaEl CEDAC recomienda no considerar la insulina Detemir en la lista de medicamentos a cubrir en el sistema Canadiense. El comité de evaluación de drogas australiano (PBAC) considera que la insulina detemir tiene un beneficio restringido en pacientes sólo con diabetes tipo 1, y la aprueba para su uso.en esta patologíaCostosEl costo de la insulina Detemir es similar al de la insulina Glargina siendo de $30 por cada 100 UI. En diabetes tipo 1, el costo mensual es de $460, utilizando una dosis inicial de 0,5-1,0 UI/Kg por día. El costo de la insulina NPH es $14 por cada 100 UI. El costo mensual del tratamiento con NPH es entre $230, considerando que el costo de cada presentación de 1 ampolla de 10 ml cada una (con 100 UI por ml) es de $145, utilizando una dosis inicial de 0,5-1,0 UI/Kg por día.ConclusionesLa insulina detemir es una insulina de larga acción aprobada para su uso en diabetes tipo 1 y tipo 2. Existe adecuada evidencia acerca de la similar eficacia y perfil de efectos adversos a corto plazo comparada con la insulina glargina y NPH. Sin embargo, el tiempo de seguimiento es escaso para evaluar resultados clínicamente relevantes, y la mayor parte de los ensayos presentan dificultades metodológicas.En conclusión, no hay evidencia que respalde el uso rutinario de esta insulina. En diabetes tipo 1, la insulina Detemir podría considerarse una alternativa a la insulina glargina o NPH cuando con estas últimas se producen episodios de hipoglucemia nocturna mayores.Se requieren de estudios de mayor seguimiento para establecer el perfil de eficacia y seguridad a más largo plazo.