Effectiveness of third ventricle neuroendoscopy in hydrocephalus

PICHON-RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ALCARAZ, A.; COLANTONIO, L.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoLa hidrocefalia representa un capítulo importante de la neurocirugía debido a su alta incidencia y a la aun elevada tasa de complicaciones resultantes de la colocación de dispositivos de derivación. Desde el punto de vista etiológico, en adultos se debe principalmente a aracnoiditis crónica, tumores y a estenosis acueductal, mientras que en niños se debe a estenosis acueductal, hematomas, infecciones (congénitas o adquiridas) y a malformaciones congénitas. En Estados Unidos, la prevalencia de hidrocefalia congénita e infantil se estima en 0,48 a 0,81% en recién nacidos. El tratamiento tradicional de la hidrocefalia incluye muchas veces la colocación de derivaciones ventrículo-peritoneales o ?shunts?. Éstas conllevan un alto índice de fallas y complicaciones en todas sus modalidades. En general las complicaciones ocurren por infección o falla mecánica. Aproximadamente 40% de las derivaciones estándar fallan dentro del primer año. Se ha reportado falla del shunt a 10 años del 60-70%. La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV por su sigla en inglés) constituye una técnica neuroquirúrgica utilizada desde hace algunos años, que busca la descompresión y drenaje del LCR, desde el tercer ventrículo hacia los espacios subaracnoideos inferiores, circuito más fisiológico que el del shunt. Mediante ella es posible insertar o remover derivaciones intraventriculares, aspirar quistes o hematomas, efectuar la fenestración de quistes o resecar tumores cercanos a los ventrículos, tomar muestras biopsias y aspirar hematomas. Se postula que la ETV podría realizarse, en algunos casos, en lugar de la derivación. En sus orígenes se utilizó la ETV para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, sobre todo en pacientes mayores de dos años, aunque en la actualidad el campo de indicaciones se ha ido ampliando a los tipos de hidrocefalia comunicante, y a niños de menor edad.La Tecnología Los neuroendoscopios son fibras ópticas maniobrables, flexibles, de hasta 4.3 mm de diámetro exterior. También se utilizan endoscopios rígidos, o últimamente videoscopios, dotados de microcámaras. Se requiere por parte del operador de la ETV, de un conocimiento exhaustivo de la anatomía del 3er ventrículo, y gran entrenamiento. Es por eso que en el diagnóstico por imágenes pre-quirúrgico se utiliza una variedad de métodos auxiliares. La técnica propiamente dicha incluye la perforación del piso del tercer ventrículo para crear así un ostoma de derivación. ObjetivoAnalizar la utilidad de la neuroendoscopía del tercer ventrículo en el manejo de las diferentes formas de hidrocefalia.MetodologíaSe realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, DARE, CRD York, NHS EED, LILACS. En Medline se aplicó una estrategia de búsqueda mediante filtros metodológicos (Clinical Queries). También se inspeccionaron políticas de cobertura y se realizaron búsquedas mediante los motores de búsqueda generales de Internet, y en las páginas de sociedades nacionales y extranjeras de neurocirugía.ResultadosNo se identificaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados, políticas de cobertura o reportes de agencias de tecnología. Se utilizaron revisiones narrativas, series de caso, reportes de caso un estudio de costos y un estudio de costo-efectividad. Se revisan las indicaciones más prominentes:Hidrocefalia obstructivaEn cuanto a la efectividad a largo plazo, algunas series de casos con seguimiento mayor a cinco años muestran efectividad mayor al 70% para la mayor parte de las indicaciones. Los resultados parecen comparables a los obtenidos con derivaciones ventrículo-peritoneales en las series identificadas en pacientes pediátricos, pero no se identificaron estudios comparativos entre las dos modalidades. Alrededor del 75% de los procedimientos que fallan, lo hacen dentro de los 6 meses de la cirugía. Los niños menores a 2 años muestran tasas de éxito algo menores.La mayoría de las series reporta complicaciones entre el 7-12% de complicaciones operatorias. La Estenosis acueductal (EA) primaria constituye la indicación más común. En la mayoría de las series la tasa de éxito fue estable, entre 63 y 92%. Los pacientes lactantes requirieron un tiempo mayor de adaptación a la ETV. En EA secundaria a tumores, diversas series pediátricas pequeñas reportan efectividad, a un año de seguimiento, mayor al 65%, aunque ésta es menor si la etiología es maligna. En 66 procedimientos en niños menores a 2 años, la tasa de éxito fue 53%, que es menor a la reportada en la literatura en pacientes mayores.En una serie en 66 adultos tratados con ETV la etiología fue tumoral en el 59%, y por estenosis acueductal primaria en el 41%. Un 71% se presentó con la forma aguda. La probabilidad de permanecer con una ETV funcionante a 5,7 años fue del 71,6% (IC 60,5 a 82,8). Ocurrieron fallas en 27,3%, en general agudas. Para el tratamiento de tumores tectales, pineales y de fosa posterior se reportan también resultados exitosos. En la hidrocefalia post-hemorrágica de los prematuros, entre el 20 y 75% de los infantes que sufren un volcado ventricular desarrollarán hidrocefalia. Una serie de 36 pacientes, reporta un éxito del 55,6%, a 1,6 años de seguimiento. La aspiración del hematoma combinada con ETV puede ser de ayuda en el manejo de este tipo de hidrocefalia obstructiva.Hidrocefalia comunicante Esta forma es más frecuente en adultos. Las causas más frecuentes son las infecciosas (meningitis, ventriculitis, tuberculosis), y mielomeningocele. Las indicaciones de ETV no están del todo definidas. Aunque se ha reportado globalmente una tasa de éxito cercana al 60%, se trata de series pequeñas y con períodos de seguimiento corto. CostoSe encontró un estudio de costos del tratamiento de la hidrocefalia, en el Hospital Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires. La ETV apareció como más costosa durante el primer año de tratamiento. Aunque en el largo plazo la potencial menor necesidad de reintervenciones podría contrabalancear estos hallazgos, esto no fue analizado en este trabajo. Un estudio de costo-efectividad estadounidense no mostró resultados significativamente diferentes en costos o en efecto que el tratamiento con derivación.ConclusionesEn general la evidencia encontrada es de calidad metodológica pobre ya que se trata de series de casos con poblaciones heterogéneas, sin haberse hallado trabajos controlados. En las diferentes indicaciones la tasa de éxito de la ETV parece similar a la de la derivación ventrículo-peritoneal y oscila entre el 50 y el 90%, y su principal ventaja potencial podría ser la menor necesidad de reintervenciones, y menor incidencia de complicaciones. El procedimiento es operador dependiente y su costo en el primer año parecería superar al de las alternativas habituales. Las patologías en las cuales parecería haber más experiencia son la estenosis acueductal adquirida, quiste o lesiones infecciosas que obstruyen, y tumores.