Endopyelotomy with stent in the ureteropelvic joint obstruction

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ALCARAZ, A.; ARUJ, P.; CALCAGNO, J. I.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoLa obstrucción de la unión pieloureteral (OUPU) se define como una reducción del flujo urinario de la pelvis renal al uréter con aumento de la presión retrógrada, dilatación del sistema colector, hidronefrosis y deterioro progresivo de la función renal. Es más frecuente en la infancia y en el sexo masculino. Entre las etiologías primarias se encuentran: hipoplasia ureteral con peristalsis anormal, inserción alta del uréter en la pelvis renal, atrapamiento del uréter por vasos que cruzan el polo inferior del riñón. Las secundarias pueden asociarse a cirugías previas por litiasis renal, fallas para reparar una OUPU primaria, y compresión extrínseca como las más importantes. La pieloplastía abierta fue descripta por Foley en 1937 y se convirtió en el tratamiento estándar. La pieloplastía desmembrada (técnica actual) incluye la anastomosis mucosa-mucosa y escisión de la pelvis renal redundante y el segmento ureteral comprometido con una tasa media de éxito de 95%. Como desventajas se describen el dolor postoperatorio, compromiso respiratorio, infección de la herida, hernia incisional, tiempos prolongados de internación y recuperación y mayor incidencia de nefrectomía en quienes requieren pieloplastías secundarias. El manejo endourológico de la OUPU comenzó en 1983 y se popularizó bajo el término ?endopielotomía? imponiéndose como alternativa al tratamiento convencional. Descripción de la tecnologíaLa endopielotomía implica un abordaje endoscópico por vía anterógrada o retrógrada (nefroscopio/cistoureteroscopio); una incisión a través del segmento obstruído desde la luz ureteral hacia la grasa periureteral y peripiélica seguido de la colocación de un stent y un drenaje que permitan la regeneración del uréter con un calibre adecuado alrededor del mismo. Para acceder a la estenosis y colocar el bisturí se puede utilizar un balón Acucise que realiza la incisión a medida que se insufla. En el caso de la técnica anterógrada se deja una nefrostomía durante 48 horas para comprobar la posición adecuada de la prótesis endoureteral. Para la endopielotomía retrógrada se deja una sonda vesical por 24 hs. En ambas el stent se retira entre 3 y 6 semanas. ObjetivoEvaluar la utilidad de la endopielotomía en el tratamiento de la obstrucción de la OUPU. MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Colaboración Cochrane, DARE, LILACS, NHS NICE, EMBASE), Centro para las Revisiones y Diseminación de York (CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. ResultadosSolo se recuperaron estudios retrospectivos y series de casos para este documento.Brooks et al compararon la pieloplastía tradicional y laparoscópica con dos técnicas endoscópicas (endopielotomía anterógrada y endopielotomía Acucise?) en un estudio retrospectivo de 45 pacientes adultos. Reportaron tasas de éxito de 100% entre los pacientes sometidos a pieloplastía tradicional y laparoscópica y 77% entre los que realizaron endopielotomía. La endopielotomía Acucise se asoció con menor tiempo de convalecencia respecto de la pieloplastía abierta (1 vs 10.3 semanas). Los tres procedimientos mínimamente invasivos tuvieron menor consumo de analgésicos y retorno más precoz a sus actividades respecto a la técnica estándar. Salva et al realizaron un estudio retrospectivo para comparar la eficacia de la endopielotomía anterógrada versus retrógrada en adultos con OUPU primaria y secundaria. Incluyeron 149 pacientes (83 anterógrada y 66 retrógrada) que fueron seguidos durante 13 y 19 meses respectivamente y se evaluaron respuestas subjetivas (cuestionarios en las visitas médicas) y objetivas (ecografías, urograma excretor). La endopielotomía anterógrada se asoció con mejores resultados objetivos (89 versus 73%) en los casos primarios. En los secundarios la retrógrada fue más efectiva con una tasa de éxito de 83% versus 77%. En pacientes con litiasis concomitante los resultados de la endopielotomía anterógrada fueron equivalentes a la pieloplastía abierta. El costo total del tratamiento por vía retrógrada fue menor. Concluyen que la aproximación anterógrada es preferible en los casos primarios con litiasis renal concomitante, mientras que en el resto de los casos primarios y secundarios podría utilizarse la aproximación retrógrada por menor tiempo quirúrgico y estadía hospitalaria, complicaciones y costos. El costo total de la endopielotomía oscila entre 4300 y 6.000$ ($ argentinos 2007). Políticas de CoberturaEstos procedimientos se encuentran cubiertos por organismos financiadores de Estados Unidos, Canadá, Uruguay y Brasil. En Argentina no se contempla en el PMO. ConclusionesLas nuevas técnicas endoscópicas requieren menos soporte analgésico postoperatorio y logran una reinserción precoz a las actividades habituales; no obstante presentan una tasa de éxito menor, mayor porcentaje de complicaciones vasculares y la necesidad de remover los stents colocados. Su principal indicación es en los casos de estenosis secundarias fundamentalmente por recidivas con la pieloplastía abierta. Para el resto de las indicaciones, su menor eficacia y complicaciones impiden que se convierta en el tratamiento de elección constituyendo una alternativa a la pieloplastia tradicional que continúa siendo la técnica estándar.