PUVA therapy: main dermatology applications

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; GALANTE, J; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P; CALCAGNO, J.; LINETZKY, B.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónUna variedad de condiciones dermatológicas frecuentes se beneficia de la exposición a rayos ultravioletas en forma terapéutica. Los tratamientos de estas enfermedades varían según la patología y la gravedad de su forma, siendo los más utilizados: emolientes, retinoides, inmunomoduladores, esteroides, fármacos biológicos, apoyo psicológico y fototerapia. La terapia con psoralenos más luz ultravioleta tipo A, conocida como terapia PUVA, es un tipo de fototerapia. Otro tipo de fototerapia con tendencia a competir con PUVA en los últimos años es la terapia de rayos UVB de banda estrecha.La tecnologíaLa terapia PUVA se basa en la interacción entre la radiación ultravioleta A y los psoralenos, drogas fotosensibilizantes que inducen reacciones fototóxicas repetidas y controladas en el tejido sensibilizado. Los psoralenos pueden ser aplicados en forma tópica (localizada o generalizada a través de baños) u oral. ObjetivoEl objetivo del presente informe es evaluar la eficacia y seguridad de la terapia PUVA en las principales indicaciones dermatológicas.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura.ResultadosSe incluyeron en este documento 18 publicaciones científicas que estudiaron la eficacia y seguridad de la terapia PUVA. Se comentan a continuación aquellos estudios de mayor calidad metodológica.Griffiths y col. (2000) publicaron una revisión sistemática y evaluación de tecnología sanitaria acerca de tratamientos para la psoriasis. Fueron incluidos en su análisis 51 estudios clínicos aleatorizados de fototerapia, aunque los autores comentaron que existen variaciones considerables en su calidad metodológica. Concluyeron que la terapia PUVA tanto oral como en baños es efectiva, aunque la combinación de PUVA con otras terapias puede ser más efectiva que cada tratamiento aislado. Recalcaron que hacen falta estudios que comparen la efectividad de estas terapias con la terapia UVB de banda estrecha. En cuanto a su uso en vitiligo, en su revisión sistemática y meta-análisis Whitton y col. (2006) incluyeron 19 ensayos, con un total de 1350 participantes, y concluyeron que si bien la terapia PUVA es más efectiva que placebo más luz solar (Riesgo Relativo (RR) 19,20; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,21-304,50; y RR 2,29; IC95%: 1,14-4,58), los esteroides tópicos produjeron una mejor repigmentación (RR 4,70; IC95%: 1,14-19,39). Marsland y col. publicaron una revisión sistemática acerca de pustulosis palmoplantar crónica (2006) en la que incluyeron 23 ensayos con 724 personas. Según la evidencia, la terapia PUVA comparada con la ausencia de tratamiento es significativamente más efectiva (RR 2,07; IC del 95%: 1,41 a 3,02). También apoyan el uso de PUVA oral combinada con retinoides (comparación con PUVA sola: RR 2,66; IC del 95% 1,49-4,75). Sin embargo, aclararon que la calidad de los estudios encontrados es baja. En dos ECCAS que evaluaron luego del tratamiento y a los 6 meses de seguimiento a través de la escala PASI a 153 pacientes con psoriasis, PUVA oral solo o con acitretina resultó significativamente mejor o igual de eficaz que la terapia de UVB de banda estrecha.En cuanto al vitiligo, se publicaron dos ECCAS que evaluaron luego del tratamiento y a los 6 meses de seguimiento el porcentaje de repigmentación de las áreas afectadas concluyendo que PUVA oral fue menos eficaz. Un ECCA analizó los hemicuerpos de 25 pacientes con psoriasis palmoplantar resistente, encontrando evidencia de que al finalizar el tratamiento la terapia PUVA tópica localizada fue más eficaz. El mismo resultado, pero con baño PUVA, obtuvo otro ECCA que analizó a través de la escala PIP (anexo 4) a 33 pacientes con prúrigo subagudo luego de 6 semanas de seguimiento. Un ECCA que evaluó a 15 pacientes con eczema crónico de la mano concluyó al finalizar el tratamiento que la terapia PUVA tópica localizada y la terapia de UVB de banda estrecha resultaron igualmente eficaces.Se encontraron documentos de consenso de sociedades dermatológicas de diferentes países que indican utilizar terapia PUVA oral en psoriasis desde PASI 10 (anexo 1), dermatitis atópica o vitiligo que no respondan a la terapia UVB, siendo de primera elección en los estadios iniciales de linfoma cutáneo de células T (anexo 2), y en la erupción polimorfa lumínica resistente a protectores solares. En cuanto a la terapia PUVA tópica, se indica para pacientes en los que sea riesgoso aplicar PUVA oral por su perfil de efectos adversos. Recomiendan baño PUVA para psoriasis resistente y para dermatosis crónicas de palmas y plantas. Se indica en estos documentos PUVA tópica localizada para algunos eczemas. Para la urticaria la terapia UVB de banda estrecha sería más prometedora que PUVA. Efectos adversosEl principal efecto adverso es el aumento del riesgo (según un estudio: RR 5,6; IC95% 4,4-7,1 en hombres; RR 3,6; IC95% 2,1-5, en mujeres) de desarrollar carcinoma epidermoide cutáneo. Este riesgo se incrementa luego de sobrepasar los 1.000-1.500 J/cm2 como dosis total. Otros efectos adversos son: reacciones fototóxicas, hiperpigmentación, fototoxidad ocular y hepatotoxicidad.CostoEn Argentina el costo de una sesión de PUVA es de aproximadamente $40 (pesos argentinos a febrero de 2009).Políticas de cobertura Algunos financiadores de salud estadounidenses cubren el uso de la terapia PUVA para las siguientes condiciones luego de que las terapias convencionales hayan fallado: psoriasis, dermatitis atópica, liquen plano y fotodermatosis. Algunos agregan otras patologías entre las que se encuentran el linfoma cutáneo de células T, el vitiligo, las manifestaciones cutáneas de enfermedades del tejido conectivo, los eczemas severos y la pustulosis palmoplantar crónica.ConclusionesLa calidad de la evidencia es variable dependiendo de la patología en cuestión. Su utilidad en algunas patologías como psoriasis es igual o más efectiva que otras terapias, no siendo asi para otras condiciones como el vitiligo. Por su menor cantidad de efectos adversos, en algunas patologías en las que su eficacia es equivalente la terapia UVB de banda estrecha estaría reemplazando a la terapia PUVA.