Photodynamic therapy for actinic keratosis treatment

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; GALANTE, J; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P; CALCAGNO, J.; LINETZKY, B.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónLas queratosis actínicas (QA) son el resultado de la proliferación de clones anormales de queratinocitos, debida a la alteración genética inducida por la luz ultravioleta. Estas lesiones premalignas son muy frecuentes, especialmente en áreas expuestas al sol. La prevalencia de esta entidad varía según la región. El mayor porcentaje se observa en áreas geográficas cercanas al Ecuador, pero con un alto porcentaje de población blanca. El objetivo de tratar las lesiones puede ser estético o para disminuir el riesgo de progresión a carcinoma escamoso.Además de la limitación de la exposición solar las opciones terapéuticas incluyen la conducta expectante, los tratamientos tópicos con 5-fluoruracilo (5-FU), imiquimod, el diclofenaco y la crema de tretinoína y otros como la criocirugía y el curetaje quirúrgico. Las opciones más utilizadas son el tratamiento tópico con 5 fluoruracilo y la crioterapia. Se propone la terapia fotodinámica debido a que presentaría ventajas respecto a las alternativas.1. La tecnologíaLa terapia fotodinámica(TF) utilizando ácido aminolevulínico (TFAA) o metil aminolevulinato (TFMM) se basa en la aplicación tópica de estas sustancias en las lesiones cutáneas que son expuestas posteriormente a un estímulo lumínico con una longitud de onda apropiada. El ácido aminolevulínico se acumularía preferentemente en células displásicas, generando radicales libres citotóxicos. ObjetivoEl objetivo del presente informe es evaluar la eficacia de la TF en la QA.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe encontraron 8 ensayos clínicos, 4 que compararon TF con crioterapia, 2 TF con 5-FU, 1 que comparó TFA con TFMA y uno que comparó la TF contra placebo. Se describen a continuación aquellos estudios que compararon TF con las terapias más utilizadas.Los ensayos que compararon TFMA o TFAA contra criocirugía incluyeron un total de 642 pacientes con 4430 lesiones de QA. En todos los ensayos cada paciente recibió ambos tratamientos, asignándose un tratamiento para cada hemicuerpo en forma aleatoria. Uno de los ensayos evaluó el resultado en lesiones sin localización específica, no observándose diferencia en la tasa de curación (69% con TFMA vs. 75% con crioterapia).Dos ensayos compararon el resultado en lesiones en cara y cuero cabelludo. En los 2 estudios observó una mayor tasa de respuesta a 3 meses con TFMA, con un rango para el TFMA entre 89 y 91% y entre 68 y 76% para la criocirugía (p<0,001). Adicionalmente, uno de los dos estudios realizó un seguimiento a 6 meses, donde no se observaron diferencias significativas. Por último, un estudio de Kaufman (2008) y colaboradores comparó el uso de TFMA con crioterapia en pacientes con QA localizada en sitios diferentes a la cara y el cuero cabelludo, observándose a los 6 meses una reducción del número de lesiones del 78% con TFMA y del 88% con crioterapia (p<0,001 ). En todos los estudios el resultado cosmético evaluado tanto por los médicos como por los pacientes fue significativamente superior con la TF respecto a la crioterapia.Los dos estudios que compararon TF con 5-FU incluyeron un total de 30 pacientes evidenciando un resultado similar, con tasas de respuesta de entre un 70 y 90%.Guías de práctica clínicaLa asociación británica de dermatólogos propone en su guía de práctica clínica la utilización de la TFAA o TFMA únicamente en pacientes con múltiples lesiones de queratosis actínica que no responden al tratamiento estándar con crioterapia o 5-FU.Políticas de cobertura Tres financiadores de salud estadounidenses ofrecen cobertura al tratamiento con TF; dos de ellos lo limitan únicamente a aquellos pacientes en quienes otros tratamientos, como el 5-FU, el imiquimod o la criocirugía no fueron eficaces. El costo de la crema de ácido aminolevulínico en nuestro país es de $1300 (pesos argentinos 2009). El costo del tratamiento varía según la localización y la extensión de las lesiones, entre $2500 y 6000.ConclusionesEl tratamiento con TFMA o TFAA presenta tasas de respuestas similares a los tratamientos más utilizados para la QA, y se asocia a resultados cosméticos superiores, aunque a mayor costo. Los estudios presentan un seguimiento a corto plazo, sin lograr evaluar el efecto sobre la prevención del carcinoma escamoso.