Digital dermoscopy in the diagnosis of melanoma

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; BARDACH, A.; ARUJ; GALANTE, J

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónEl melanoma (M) es la neoplasia con mayor incremento de su incidencia a nivel mundial siendo actualmente de 15/100.000 habitantes/año El 85% de los pacientes sobrevive más allá de 10 años con la resección quirúrgica, y el restante 15% desarrolla recurrencia local o diseminación a distancia con sobrevida de 5% a 5 años. El examen clínico permite estratificar a las personas según su riesgo, según cantidad y tamaño de nevos melanocíticos, siendo muy elevado con > de 10 lesiones en brazos y axilas, y nevos > de 4 mm de diámetro. La dermatoscopía (microscopía de superficie) es el examen de la piel con un sistema óptico y una fuente de luz para evaluar lesiones de la superficie cutánea, puede ser utilizada en el seguimiento y cribado de lesiones pigmentadas evitando la biopsia. La Dermatoscopía Digital (DD) o DIAR-D (que agrega a la dermatoscopía tradicional el Diagnóstico por imágenes de Alta Resolución Dermatológica) se postula como herramienta útil para el seguimiento de pacientes de alto riesgo para desarrollar melanoma.TecnologíaLa DD es una técnica no invasiva que permite la evaluación de imágenes dermatoscópicas con alta resolución, documentarlas, grabarlas y verificar sus cambios durante el tiempo, superponiendo y comparando las mismas y facilitando la diferenciación del M de otras lesiones pigmentadas. Un equipo de DD se compone de: Cámara /videocámara  Dermatoscopio  Software o programas informáticos  Computadora e impresoraEstá dirigida al control y seguimiento de los pacientes con mayor riesgo de M y/o de aquellos que por el número o aspecto de sus nevos puedan plantear dificultades diagnósticas. Así, se incluyen personas con: antecedentes personales y/o familiares de M, múltiples nevos, nevos atípicos o congénitos de gran tamaño, M múltiple familiar, piel clara y quemaduras solares reiteradas, inmunodepresión. MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), ETS, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe hallaron un metanálisis, un estudio de cohorte prospectivo y ciego de intervención secuencial, cinco series de casos, una ETS y una guía de práctica clínica de Australia y NZ, tres políticas de cobertura.Rajpara y col. reportaron en 2009 un metanálisis cuyo objetivo fue evaluar la precisión diagnóstica de la dermatoscopía y DD, y de diferentes algoritmos dermatoscópicos para la detección de M. Seleccionaron 30 estudios hasta 2007 con 9784 lesiones melanocíticas (8045 analizadas por dermatoscopía y 2420 por DD). El ABC ROC sumario de los estudios con dermatoscopía fue 0,94, y con DD 0,96. La Sensibilidad (S) fue ligeramente superior para DD sin diferencias significativas 91% (88-93) vs 88% (87-89). La Especificidad (E) favoreció a la dermatoscopía con diferencias significativas 86% (85-86) vs 79% (77-81). No se encontraron diferencias significativas entre los algoritmos dermatoscópicos. Ambos métodos ofrecieron ventajas similares para el diagnóstico de lesiones cutáneas melanocíticas. Menzies en 2009 evaluó el impacto de la dermatoscopía y la DD en el manejo de lesiones pigmentadas. Ingresaron pacientes con una lesión pigmentada que, luego de ser evaluada clínicamente debiera ser resecada o derivada a un especialista. Se realizó la dermatoscopía secuencial y ciega y se registró diagnóstico y conducta. Se incluyeron 374 lesiones con indicación de biopsia o derivación según juicio clínico. Luego de la intervención con dermatoscopía con o sin DD solo 163 de 374 lesiones (43,6%) fueron resecadas o derivadas logrando una reducción de 56,4% (51-62%), y de 323 lesiones benignas confirmadas, 118 (37%) fueron resecadas o derivadas, con reducción significativa de 63,5% (p<0,0005). De 42 lesiones malignas (34 M), solo 1 M in situ fue incorrectamente manejado resultando en una estrategia correcta en 97,6% de las lesiones pigmentadas (84,7-99,9%) y 97,1 (84,7-99,9%) de los M respectivamente. La relación lesión benigna: M para el examen físico fue 9,5:1. La dermatoscopía sola identificó 110 lesiones con una relación de 3,7:1 (p=0,001). La DD identificó 48 lesiones y un tercio de los M resultando en una relación de 3,3:1. En este estudio la dermatoscopía incremento la S para el diagnóstico de M comparada con la inspección visual. La DD aumento la detección de M incipientes sin rasgos dermatoscópicos. Haenssle y col reportaron una serie de casos cuyo objetivo fue identificar grupos de riesgo para seguimiento a largo plazo (44 meses) con examen clínico, dermatoscopía y DD a las lesiones sospechosas. Incluyeron 688 pacientes en tres grupos: G1 461pacientes con múltiples nevos, G2 219 con síndrome de nevos atípicos y G3 8 pacientes con múltiples nevos atípicos e historia de M familiar. De las 1219 lesiones resecadas, se confirmaron 127 M (10,4%), de los cuales 50 (39,4%) fueron in situ. Del análisis multivariado surgió un alto riesgo de desarrollo de M en pacientes del G3 (OR 37,1 IC95% 6-228) y del G2 (OR 8 IC95% 3,9-16,8), y pacientes con M previo (OR 6,2 IC95% 3,3-12). Los grupos de >riesgo tuvieron >% de M detectados por DD; mayor frecuencia de M múltiples en intervalos cortos y menor relación M/lesión benigna. Argenziano publico en 2008 una serie retrospectiva cuyo objetivo fue evaluar resultados y compliance de los pacientes con lesiones melanocíticas. Incluyeron 405 pacientes con múltiples nevos. Las lesiones compatibles con M fueron resecadas y las atípicas seguidas con DD. Con mediana de seguimiento de 23 meses, 54 (9%) de las lesiones fueron resecadas y 12 (3%) tuvieron diagnostico de M incipiente, La tasa de M/lesión benigna fue 1:3,4. Siete de 12 M mostraron cambios luego de 2-4 visitas (8-54 meses). Fuller y col publicaron en 2007 una serie de casos cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la DD en una población de riesgo de M (25% con historia personal y 10% familiar de M). Se monitorearon 5945 lesiones en 297 pacientes. Se resecaron 324 lesiones, constataron cambios en las fotografías en 96 (1,6%) de los que 64 fueron nevos displásicos (67%), 25 nevos comunes (26%) y un M (1%). De los 6 M resecados en el seguimiento solo uno fue detectado por cambios en la DD. Haenssle en 2006 reportó los resultados de una serie de casos con 530 pacientes con nevos atípicos La detección de M por dermatoscopía aumentó de 11.8% a 17% con DD. Un tercio de los M (18/53) se detectaron exclusivamente por cambios objetivados en el seguimiento con DD.Bauer publico en 2006 un estudio retrospectivo en dos centros de referencia para evaluar si el aporte de imágenes de DD aumentaba el acuerdo interobservador en el diagnostico histopatologico de lesiones dificultosas. Incluyeron 160 lesiones resecadas en Austria y 141 en Alemania, 74 M, 218 nevos y 9 tumores no melanocíticos. Se utilizaron coeficientes kappa (қ) del diagnostico inicial entre los centros sin y con DD. El coeficiente қ inicial fue 0,9 en Austria, 0,73 en Alemania y 0,81 en general. Con DD el қ fue 0,89 en Austria, 0,87 en Alemania y 0,88 en general. La ETS de Australia y NZ evaluó el equipo de DD Solar Scanr Para el reporte incluyeron el estudio de Menzies 2001 que evaluó su efectividad en la detección de M clínicamente inaparente. De las 318 lesiones de 245 pacientes, 257 (81%) permanecieron sin cambios y 61 (19%) presentaron cambios morfológicos de las cuales 7 fueron M en estadios precoces, 2 invasivos y 5 in situ. Los M invasivos sólo se identificaron por el cambio morfológico. La E fue 83% comparada con la anatomía patológica de las lesiones resecadas. La guía de práctica de estos países recomienda el uso de DD para la detección de M en lesiones sin rasgos clínicos concluyentes.Dos financiadores de salud de Estados Unidos consideran necesaria la cobertura de la DD para pacientes con historia personal o familiar de nevos displásicos, atípicos o M, sin embargo un tercero la considera experimental.No se encontraron financiadores locales que ofrezcan cobertura para esta tecnología.ConclusionesEn los pacientes con múltiples nevos y alto riesgo de melanoma, esta tecnología permitiría reducir la necesidad de resecar múltiples lesiones benignas de aspecto dudoso a la inspección visual, a la vez que facilitaría la detección para resección inmediata de lesiones con más posibilidades de ser, un verdadero melanoma. Si bien la DD ofrecería una capacidad diagnostica superior respecto al examen clínico, tales beneficios no son concluyentes en la comparación con la dermatoscopía excepto por la objetividad de los cambios de las lesiones en el seguimiento. Sin embargo, hasta el momento no se encontraron estudios que evalúen el impacto de la tecnología digital en el diagnostico precoz del melanoma en términos clínicos (sobrevida de los pacientes).