Levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD) for patients with hypermenorrhea

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; REY-ARES, L.; BARDACH, A.; BERATARRECHEA, A; ELORRIAGA, N.; ALCARAZ, A.; VALANZASCA, P.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónHipermenorrea es un término que significa menstruaciones abundantes siendo sus manifestaciones clínicas anemia o alteraciones en la calidad de vida. En estudios poblacionales, aproximadamente el 10% de las mujeres refieren hipermenorrea, y se estima que un 5% de las mujeres entre 30 y 49 años consultan para su evaluación.El tratamiento varía en función de la causa de hipermenorrea. En casos de hipermenorrea de causa anovulatoria o idiopática, suele resolverse mediante la utilización de hormonas, la utilización de anti-inflamatorios no esteroideos y la utilización de antifibrinolíticos. Cuando estos no son efectivos, la intervención quirúrgica mediante la ablación endometrial o la histerectomía son las opciones terapéuticas disponibles.La aparición de los dispositivos intrauterinos con liberación de levonorgestrel (DIU-LNG) se transformó en una alternativa terapéutica menos invasiva que la quirúrgica, que permite conservar el útero potencialmente en condiciones para un futuro embarazo, y evitando los efectos adversos a corto y largo plazo de la histerectomía.TecnologíaUn DIU liberador de levonorgestrel es un dispositivo de plástico cubierto del progestágeno mencionado (a diferencia de los tradicionales que poseen una cobertura de cobre). Su colocación intrauterina es similar a la de otros DIUs. Su duración se estima en 5 años con controles en forma anual.El DIU-LNG posee una cantidad total de 52 mg de levonorgestrel, liberando 20 µg por día.Los efectos adversos más comúnmente reportados son metrorragia irregular y/o metrorragia intermenstrual, cefalea, quistes ováricos funcionales, vaginitis, dolor pelviano, dismenorrea y tensión mamaria. La agencia de administración de drogas de EE.UU (FDA) aprobó en 2009 la utilización de Diu-LNG como tratamiento de la hipermenorrea.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe reportan 2 revisiones sistemáticas y 4 ECAs donde se evalúa la efectividad del DIU-LNG en pacientes con hipermenorrea.Una revisión sistemática publicada por la colaboración Cochrane incluyó 5 ECAs. El DIU-LNG mostró mayor efectividad (amenorrea OR=8,67; IC 95% 1,52-49,3) que el acetato de noretisterona administrado en forma cíclica, con mayor frecuencia de efectos adversos tales como sangrado intermenstrual y tensión mamaria. En comparación con la ablación endometrial, la reducción del flujo menstrual fue mayor con el DIU-LNG (OR=0,28; IC 95% 0,14-0,58), aunque se observó mayor frecuencia de efectos adversos (OR=3,09; IC 95% 1,76-5,42), sin cambios en la calidad de vida.En 2009, se publicó una revisión sistemática (6 estudios con 360 pacientes) donde se comparó DIU-LNG versus la ablación endometrial en mujeres con hipermenorrea medido con tablas pictóricas de evaluación de pérdidas de sangre. Tras 6, 12 y 24 meses de seguimiento, la reducción en la metrorragia fue similar en ambos grupos, con una falla en el tratamiento sin diferencias significativas (18,9% en DIU-LNG versus 13,4% en ablación).En 2006 un ECA evaluó 79 pacientes con hipermenorrea sin patología intrauterina, comparando DIU-LNG versus la ablación endometrial con balón térmico. Se describen 27% de casos con fallas en su efectividad (11/40 en DIU-LNG y 10/39 en el balón térmico). No se observaron diferencias en términos de calidad de vida a los 24 meses de iniciado el estudio, así como tampoco complicaciones serias en ninguno de los dos grupos.En 2009, se publicó un ECA multicéntrico en 39 mujeres con metrorragia idiopática, que recibieron anticonceptivos orales (con acetato de noretisterona y etinilestradiol) o DIU-LNG con un seguimiento de 12 meses. Los puntajes de metrorragia se redujeron significativamente en ambos grupos, siendo mayor la reducción en el grupo de DIU-LNG (83% vs 68%, p<0,05). Asimismo, la reducción por debajo de los valores esperados (puntajes menores a 100) fue mayor en el grupo DIU-LNG (80% vs 37%; p<0,05).En 2006 se publicó un ECA donde se aleatorizaron 51 mujeres con hipermenorrea a recibir ácido mefenámico o DIU-LNG. Tras 6 ciclos, la reducción en el flujo menstrual fue significativamente mayor en el grupo que recibió DIU-LNG (5 ml vs 100 ml, p<0,01).En 2006, en otro ECA se aleatorizaron 66 mujeres con hipermenorrea a realizar ablación endometrial o DIU-LNG. Se realizó un seguimiento de 12 meses encontrándose una mejor respuesta en el grupo DIU-LNG que en el de ablación, con una mediana en el puntaje en las tablas pictóricas de 26 y 62 respectivamente (p<0,001).En 2009, se publicó un ECA en el que se aleatorizaron 58 mujeres con indicación y diseño similar al anterior. Tras 12 meses se encontró una mejor respuesta en el grupo DIU-LNG que en el de ablación, con una reducción del flujo menstrual significativamente mayor en el grupo DIU-LNG a los 6 y 12 meses.En 2004 un ECA aleatorizó 236 mujeres entre 35 y 49 años a realizar histerectomía o utilizar DIU-LNG. No se encontraron diferencias en calidad de vida entre ambas terapéuticas tras 5 años de seguimiento.Los agentes financiadores de salud relevados consideran a esta tecnología como médicamente necesaria en mujeres con hipermenorrea.ConclusionesEl dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es una tecnología que se utiliza hace más de una década como método de anticoncepción. Su efectividad en mujeres con hipermenorrea ha sido demostrada en múltiples ensayos clínicos, observándose resultados similares a los obtenidos con la ablación endometrial.Debido a su sencillez en la colocación y los leves efectos adversos (en relación a aquellos que se observan en pacientes con histerectomía), constituye una alternativa terapéutica a la histerectomía.Con respecto a la calidad de la evidencia encontrada, si bien los estudios son metodológicamente adecuados, en general los resultados no han sido evaluados a largo plazo.En conclusión, el DIU-LNG es una tecnología cuya evidencia permitiría su utilización en pacientes con hipermenorrea que no responde a tratamiento médico.