Therapeutic hypothermia in patients with stroke or brain trauma

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REY-ARES, L; BARDACH, A.; REGUEIRO, A.; ALCARAZ, A.; VALANZASCA, P.; ELORRIAGA, N.; ROMANO, M.; ROJAS, J.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónEl accidente cerebrovascular (ACV) y el traumatismo de cráneo son dos de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo, la primera en pacientes mayores y la segunda en pacientes jóvenes. Los mecanismos fisiopatológicos que se producen tras una agresión cerebral, tanto isquémica como traumática, son extremadamente complejos. Se activan mecanismos excitotóxicos, se liberan radicales libres, se producen fenómenos inflamatorios y se produce una lesión celular mediada por el calcio, además de disfunción mitocondrial, fenómenos de apoptosis, etc. También se produce una liberación excesiva de neurotransmisores y la permeabilización de la barrera hematoencefálica. El uso de la hipotermia como mecanismo de neuroprotección en estos pacientes presenta una gran controversia en el momento actual. TecnologíaLa hipotermia terapéutica actúa por un mecanismo multifactorial: disminuye el metabolismo cerebral, mejora la relación de aporte y consumo de oxígeno, disminuye la presión intracraneal, tiene capacidad anticomicial, y puede inhibir la síntesis, liberación y recaptación de catecolaminas y varios neurotransmisores.En cuanto a las técnicas para la inducción de hipotermia, se dividen en métodos de enfriamiento externo e interno.ObjetivoEvaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la hipotermia terapéutica en pacientes con accidente cerebrovascular o traumatismo cerebral.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosHipotermia terapéutica en pacientes con accidente cerebrovascularSe incluyeron: una revisión Cochrane con meta-análisis y un ensayo clínico publicado con posterioridad al mismo.El meta-análisis incluyó ensayos clínicos controlados donde se hubieran utilizado estrategias para reducir la temperatura corporal en pacientes con ACV isquémico agudo o hemorragia intracerebral, administrados dentro de las primeras 12 a 24 horas de comenzados los síntomas. Se incluyeron cinco estudios con reducción de la temperatura por métodos farmacológicos y tres por métodos físicos con un total de 423 pacientes. No se encontró ningún efecto estadísticamente significativo en el riesgo de mortalidad, de dependencia neurológica o en la ocurrencia de infecciones. Un ECA aleatorizó a 59 pacientes a recibir hipotermia y/o activador tisular del plasminógeno (rTPA) en pacientes dentro de las 6 horas después de un ACV isquémico. Los 44 pacientes incluidos dentro de las 3 horas y 4 de los 14 pacientes que se incluyeron entre las 3 a 6 horas recibieron rTPA. En total, 28 pacientes fueron asignados al azar a recibir hipotermia y 30 a normotermia. A los 3 meses, no se observaron diferencias significativas en la Escala de Rankin ni en la mortalidad. La neumonía se produjo en 14 pacientes en el grupo hipotermia y en 3 en el grupo normotermia (p<0,001). La Asociación Americana y la Organización Europea de ACV no recomienda el uso de la hipotermia en estos pacientes. Hipotermia terapéutica en pacientes con traumatismo cerebralSe incluyeron: dos revisiones con meta-análisis y un ensayo clínico publicado con posterioridad a las mismas.Una revisión sistemática Cochrane estimó el efecto de la hipotermia leve en la lesión traumática cerebral, sobre la mortalidad y las complicaciones funcionales a largo plazo. Se incluyeron ECA que hubieran utilizado la hipotermia a un máximo de 35ºC durante al menos 12 horas consecutivas en pacientes con cualquier lesión traumática cerrada en la cabeza que requieran hospitalización. Veintiún ensayos que incluían 1587 pacientes informaron datos sobre mortalidad, sin demostrar diferencias significativas entre ambos grupos; los pacientes tratados con hipotermia fueron menos propensos a tener un resultado desfavorable (muerte, estado vegetativo o discapacidad grave) que los del grupo control (OR 0,77, IC 95%: 0,62 a 0,94); no se observaron diferencias en la posibilidad de presentar neumonía. En los 9 ensayos con adecuado ocultamiento de la asignación, con un total de 891 pacientes, no se evidenciaron diferencias en la mortalidad, en los resultados neurológicos, ni en la posibilidad de presentar neumonía entre ambos grupos.Otro meta-análisis publicado en el año 2008, incluyó 13 ensayos controlados aleatorios de hipotermia terapéutica en adultos con lesión cerebral, con un total de 1339 pacientes asignados al azar. El análisis de sensibilidad reveló que los resultados fueron influenciados por las variaciones en la calidad metodológica. En consecuencia, los análisis principales se realizaron a partir de ocho ensayos que demostraron la menor posibilidad de sesgo (n=781). Si bien hubo una tendencia a favor del grupo hipotermia, no se observaron diferencias significativas en mortalidad ni en resultados neurológicos. Se observó un aumento significativo en el riesgo de neumonía (RR 2,37, IC 95%1,37 a 4,10), observándose la misma en el 51% de los pacientes con hipotermia y en el 23% de los pacientes con normotermia. Un ECA con 97 pacientes de entre 16 y 45 años con injuria cerebral severa, 52 en el grupo hipotermia y 45 en el grupo normotermia, que fueron enrolados dentro de las 2,5 horas de la injuria, no encontró diferencias significativas en cuanto a mortalidad o resultados neurológicos.La Fundación de Trauma Cerebral y la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos recomiendan como opcional y prudente el uso de la hipotermia en adultos con lesión cerebral traumática.ConclusionesBasado en los resultados de los estudios analizados, no existe evidencia que avale el uso de la hipotermia terapéutica en pacientes con accidente cerebrovascular dado que no existe un beneficio claro en resultados neurológicos o mortalidad.Basado en los resultados de los estudios analizados, no existe evidencia que avale el uso de la hipotermia terapéutica en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. Si bien existe un beneficio en los resultados neurológicos en el meta-análisis de ensayos clínicos global, este beneficio no se observa al focalizarse en los estudios con adecuada calidad metodológica. Como contraparte se observó en uno de los meta-análisis una incidencia aumentada de neumonía en el grupo hipotermia