Robotic gynecological surgery

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REY-ARES, L.; BARDACH, A.; REGUEIRO, A.; ALCARAZ, A.; VALANZASCA, P.; ELORRIAGA, N.; ROMANO, M.; ROJAS, J.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónEl robot quirúrgico es un dispositivo controlado por computadora que puede ser programado para ayudar en el posicionamiento y manipulación de instrumentos quirúrgicos. En ginecología, la cirugía robótica es típicamente utilizada en cirugías laparoscópicas. El objetivo del uso de estos robots es sobrepasar las limitaciones de la laparoscopía convencional, principalmente relacionados con la imagen bidimensional y la incompleta articulación de los instrumentos, además de la posibilidad de realizar cirugías en forma remota. De esta forma, se pueden realizar procedimientos mínimamente invasivos que en general se suponen muy complejos para un abordaje laparoscópico convencional.Algunas de la principales desventajas serían: el alto costo, el mayor tiempo operatorio (relacionado a la colocación del equipo), la falta de sensibilidad táctil en las manos del cirujano y la imposibilidad de acomodar la posición del paciente una vez que se colocaron los brazos robóticos. El presente reporte evalúa la evidencia publicada sobre el uso de esta tecnología en cirugías ginecológicas.TecnologíaEn la actualidad, se utilizan al menos 2 robots en la cirugía ginecológica: a) el sostén robótico de la cámara (AESOPr) y; b) el sistema quirúrgico tele-robótico de inmersión (da Vincir). Este último, es el único aprobado por la FDA para el uso en ginecología.El sistema Da Vinci incluye cuatro componentes: la consola del cirujano (video-pantalla 3D, controles de pies y manos, y un asiento) con un programa de computación con el cuál el cirujano dirige los movimientos del los brazos del robot; carretilla quirúgica (3 o 4 brazos robóticos que sostiene los instrumentos laparoscópicos a través de trócares colocados en el paciente); carretilla de equipamento (cámara, fuente de luz, dispositivos de energía como electrocauterio, etc); instrumentos articulados con interfaces a la computadora que traducen los movimientos mecánicos de las manos del cirujano orientando los instrumentos dentro del paciente.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe incluyeron dos revisiones sistemáticas, una serie de casos, una publicación realizada por una sociedad científica y dos evaluaciones de tecnologías sanitarias.En 2010, se publicó una revisión sistemática con 22 estudios sobre el uso del sistema Da Vinci en cirugía ginecológica. Todos los estudios fueron controlados pero no aleatorizados, y más de la mitad fueron retrospectivos y se encontraron diferencias basales entre el grupo tratado y el grupo control. Las cirugías realizadas fueron: histerectomía para estadificación de carcinoma de endometrio, histerectomía radical por cáncer de cérvix, histerectomía por patología benigna, miomectomía, sacrocolpopexia, reanastomosis tubaria y anexectomía. Se encontró que los pacientes en quienes se utilizó el sistema Da Vinci, la duración de la hospitalización fue significativamente menor (en promedio 2 días) que en laparotomías, y menos de un día de diferencia con respecto a la laparoscopía convencional. La pérdida de sangre también fue significativamente menor al comprarla con la laparotomía (rango -150 a -200 ml), y también en comparación con laparoscopía tradicional (rango -50 a -100 ml). No se encontraron diferencias significativas en complicaciones ni recurrencias (cuando fueron evaluadas). El tiempo operatorio fue mayor o igual que la laparotomía, y no se encontraron diferencias consistentes con la laparoscopía.La agencia evaluadora de tecnologías canadiense (CADTH, del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) realizó una revisión sistemática (19 estudios) donde evaluó la histerectomía (principalmente por cáncer de endometrio o estadios temprano de cáncer de cérvix), entre varias otras cirugías no ginecológicas. Sólo en cinco casos se usó el mismo cirujano en ambas ramas de estudio. Se clasificó la calidad de los estudios, y en sólo 3 casos se la consideró buena (y no hubo estudios de alta calidad). Al igual que en la revisión sistemática previamente descripta, se observó un tiempo de hospitalización menor en la cirugía robótica, en proporciones similares a las descriptas en la revisión anterior. Asimismo, también se describe menor sangrado. Por otra parte, se encontraron menos complicaciones que en laparotomías (RR 0,38; IC 95% 0,26- 0,57) y laparoscopías (RR 0,50; IC 95% 0,28- 0,90), y menos transfusiones que en laparotomías.El colegio estadounidense de ginecología y obstetricia (ACOG, del inglés American College of Obstetricians and Gynecologists) refiere que esta tecnología es segura y viable, pero que la experiencia es aún limitada, y que los datos publicados provienen de series de casos pequeñas y heterogéneas, y de pequeños estudios comparativos no aleatorizados. Entre los procedimientos potencialmente posibles, menciona la histerectomía, reanastomosis tubaria, biopsia ganglionar y cirugías de suspensión de prolapsos.Dos agencias de evaluación sanitaria de Canadá consideran que la cirugía robótica puede tener un impacto significativo, con reducción en hospitalización y pérdida de sangre aunque, debido a las limitaciones en la evidencia disponible, deben sacarse conclusiones con cuidado (principalmente en términos de morbilidad y seguridad). Además, CADTH considera que es una tecnología costosa (en comparación con la laparotomía y laparoscopía convencional).El costo aproximado de una cirugía robótica ginecológica es de $60.000 (pesos argentinos Diciembre/2010).ConclusionesNo se han encontrado estudios de buena calidad metodológica que comparen el uso de la cirugía robótica con la laparotomía y laparoscopía tradicional. Las revisiones sistemáticas encontradas reportan estudios que comparan poblaciones que no son equivalentes. La principal ventaja encontrada en los estudios publicados es la menor estadía hospitalaria y la menor pérdida de sangre cuando se compara con laparotomías. Estas diferencias (cuando existen) no son clínicamente relevantes al comprar con la laparoscopía tradicional.Aún debe evaluarse con mejores herramientas la satisfacción del cirujano cuando realiza las diferentes tipos de cirugías. La telecirugía podría constituir una ventaja importante, cuando esta fuera necesaria. El costo sigue siendo aún la principal desventaja.Se requieren de estudios aleatorizados que evalúen mayor cantidad de pacientes, con mayor tiempo de seguimiento, y que incluyan otros resultados clínicos ginecológico/oncológicos relevantes para sacar conclusiones definitivas.