INVESTIGADORES
BARDACH Ariel Esteban
artículos
Título:
Efectividad de la neuroendoscopía del tercer ventrículo en hidrocefalia
Autor/es:
PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; COLANTONIO, LISANDRO
Revista:
Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Editorial:
IECS
Referencias:
Año: 2007 p. 1 - 30
ISSN:
1668-2793
Resumen:
La hidrocefalia representa un capítulo importante de la neurocirugía
debido a su alta incidencia y a la aun elevada tasa de complicaciones
resultantes de la colocación de dispositivos de derivación. Desde el
punto de vista etiológico, en adultos se debe principalmente a
aracnoiditis crónica, tumores y a estenosis acueductal, mientras que en
niños se debe a estenosis acueductal, hematomas, infecciones (congénitas
o adquiridas) y a malformaciones congénitas. En Estados Unidos, la
prevalencia de hidrocefalia congénita e infantil se estima en 0,48 a
0,81% en recién nacidos. El tratamiento tradicional de la hidrocefalia
incluye muchas veces la colocación de derivaciones
ventrículo-peritoneales o ?shunts?. Éstas conllevan un alto índice de
fallas y complicaciones en todas sus modalidades. En general las
complicaciones ocurren por infección o falla mecánica. Aproximadamente
40% de las derivaciones estándar fallan dentro del primer año. Se ha
reportado falla del shunt a 10 años del 60-70%.
La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV por su sigla
en inglés) constituye una técnica neuroquirúrgica utilizada desde hace
algunos años, que busca la descompresión y drenaje del LCR, desde el
tercer ventrículo hacia los espacios subaracnoideos inferiores, circuito
más fisiológico que el del shunt. Mediante ella es posible insertar o
remover derivaciones intraventriculares, aspirar quistes o hematomas,
efectuar la fenestración de quistes o resecar tumores cercanos a los
ventrículos, tomar muestras biopsias y aspirar hematomas. Se postula que
la ETV podría realizarse, en algunos casos, en lugar de la derivación.
En sus orígenes se utilizó la ETV para el tratamiento de la hidrocefalia
obstructiva, sobre todo en pacientes mayores de dos años, aunque en la
actualidad el campo de indicaciones se ha ido ampliando a los tipos de
hidrocefalia comunicante, y a niños de menor edad.
La Tecnología
Los neuroendoscopios son fibras ópticas maniobrables, flexibles, de
hasta 4.3 mm de diámetro exterior. También se utilizan endoscopios
rígidos, o últimamente videoscopios, dotados de microcámaras. Se
requiere por parte del operador de la ETV, de un conocimiento exhaustivo
de la anatomía del 3er ventrículo, y gran entrenamiento. Es por eso que
en el diagnóstico por imágenes pre-quirúrgico se utiliza una variedad
de métodos auxiliares. La técnica propiamente dicha incluye la
perforación del piso del tercer ventrículo para crear así un ostoma de
derivación.
Objetivo
Analizar la utilidad de la neuroendoscopía del tercer ventrículo en el manejo de las diferentes formas de hidrocefalia.
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos:
Medline, Embase, DARE, CRD York, NHS EED, LILACS. En Medline se aplicó
una estrategia de búsqueda mediante filtros metodológicos (Clinical
Queries). También se inspeccionaron políticas de cobertura y se
realizaron búsquedas mediante los motores de búsqueda generales de
Internet, y en las páginas de sociedades nacionales y extranjeras de
neurocirugía.
Resultados
No se identificaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos
controlados, políticas de cobertura o reportes de agencias de
tecnología. Se utilizaron revisiones narrativas, series de caso,
reportes de caso un estudio de costos y un estudio de costo-efectividad.
Se revisan las indicaciones más prominentes:
Hidrocefalia obstructiva
En cuanto a la efectividad a largo plazo, algunas series de casos con
seguimiento mayor a cinco años muestran efectividad mayor al 70% para la
mayor parte de las indicaciones.
Los resultados parecen comparables a los obtenidos con derivaciones
ventrículo-peritoneales en las series identificadas en pacientes
pediátricos, pero no se identificaron estudios comparativos entre las
dos modalidades. Alrededor del 75% de los procedimientos que fallan, lo
hacen dentro de los 6 meses de la cirugía. Los niños menores a 2 años
muestran tasas de éxito algo menores.
La mayoría de las series reporta complicaciones entre el 7-12% de complicaciones operatorias.
La Estenosis acueductal (EA) primaria constituye la indicación más
común. En la mayoría de las series la tasa de éxito fue estable, entre
63 y 92%. Los pacientes lactantes requirieron un tiempo mayor de
adaptación a la ETV. En EA secundaria a tumores, diversas series
pediátricas pequeñas reportan efectividad, a un año de seguimiento,
mayor al 65%, aunque ésta es menor si la etiología es maligna. En 66
procedimientos en niños menores a 2 años, la tasa de éxito fue 53%, que
es menor a la reportada en la literatura en pacientes mayores.
En una serie en 66 adultos tratados con ETV la etiología fue tumoral en
el 59%, y por estenosis acueductal primaria en el 41%. Un 71% se
presentó con la forma aguda. La probabilidad de permanecer con una ETV
funcionante a 5,7 años fue del 71,6% (IC 60,5 a 82,8). Ocurrieron fallas
en 27,3%, en general agudas. Para el tratamiento de tumores tectales,
pineales y de fosa posterior se reportan también resultados exitosos. En
la hidrocefalia post-hemorrágica de los prematuros, entre el 20 y 75%
de los infantes que sufren un volcado ventricular desarrollarán
hidrocefalia. Una serie de 36 pacientes, reporta un éxito del 55,6%, a
1,6 años de seguimiento. La aspiración del hematoma combinada con ETV
puede ser de ayuda en el manejo de este tipo de hidrocefalia
obstructiva.
Hidrocefalia comunicante
Esta forma es más frecuente en adultos. Las causas más frecuentes son
las infecciosas (meningitis, ventriculitis, tuberculosis), y
mielomeningocele. Las indicaciones de ETV no están del todo definidas.
Aunque se ha reportado globalmente una tasa de éxito cercana al 60%, se
trata de series pequeñas y con períodos de seguimiento corto.
Costo
Se encontró un estudio de costos del tratamiento de la hidrocefalia, en
el Hospital Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires. La ETV apareció como más
costosa durante el primer año de tratamiento. Aunque en el largo plazo
la potencial menor necesidad de reintervenciones podría contrabalancear
estos hallazgos, esto no fue analizado en este trabajo. Un estudio de
costo-efectividad estadounidense no mostró resultados significativamente
diferentes en costos o en efecto que el tratamiento con derivación.
Conclusiones
En general la evidencia encontrada es de calidad metodológica pobre ya
que se trata de series de casos con poblaciones heterogéneas, sin
haberse hallado trabajos controlados.
En las diferentes indicaciones la tasa de éxito de la ETV parece similar
a la de la derivación ventrículo-peritoneal y oscila entre el 50 y el
90%, y su principal ventaja potencial podría ser la menor necesidad de
reintervenciones, y menor incidencia de complicaciones. El procedimiento
es operador dependiente y su costo en el primer año parecería superar
al de las alternativas habituales. Las patologías en las cuales
parecería haber más experiencia son la estenosis acueductal adquirida,
quiste o lesiones infecciosas que obstruyen, y tumores.