Estimulación eléctrica sacra para la disfunción del vaciado vesical

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA N; ROMANO M; ROJAS J

Documento de evaluacion de tecnologias sanitarias iecs

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

El trastorno del vaciado vesical se define como la incapacidad de mantener un control sobre la función urinaria. Los trastornos del vaciado vesical se dividen en 4 tipos generalmente, estos son: el síndrome de urgencia miccional (necesidad rápida de orinar); el síndrome de aumento de la frecuencia miccional (orinar más a menudo que de costumbre); el síndrome de urgencia-aumento de la frecuencia miccional como combinación de los dos previos y finalmente la incontinencia de orina por rebosamiento o retención urinaria no obstructiva. Las opciones terapéuticas para estos trastornos incluyen desde alternativas conductuales, pasando por la terapia farmacológica hasta las nuevas técnicas de uso de toxina botulínica y la más reciente aplicación de estimulación eléctrica sacra o neuromodulación. Desarrollamos la siguiente evaluación de tecnología para evaluar la eficacia y seguridad de la estimulación eléctrica sacra en pacientes con trastornos del vaciado vesical de causa idiopática. Tecnología La estimulación eléctrica sacra consiste en un dispositivo colocado a nivel sacro en los pacientes afectados que tiene como objetivo llevar a cabo la generación de descargas eléctricas controladas para regular el funcionamiento del vaciado vesical. El dispositivo utilizado para conseguir la estimulación es actualmente el InterStimr (System for Urinary Control, Medtronic, Inc., Minneapolis, MN). En los que se lleva a cabo el implante, el mismo se realiza de la siguiente forma: se introduce un generador de pulso vía quirúrgica a nivel sacro parasimpático (usualmente S3). El procedimiento se hace bajo anestesia, considerándose minimamente invasivo y con bajo riesgo de complicaciones peri-operatorias. El generador de pulso genera estímulos eléctricos a nivel sacro y esto comienza a optimizar la función de dicho nervio. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DAR, NHS, EED), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina. Resultados Se identificó 1 revisión sistemática que incluyó 7 ensayos clínicos controlados randomizados encontrados. Para este reporte nos basaremos principalmente en la revisión sistemática que compiló los datos provenientes de estos ensayos clínicos. No identificamos estudios posteriores a la misma o estudios que no estén incluídos en dicha revisión. Los estudios clínicos incluidos en dicha revisión incluyeron pacientes refractarios a tratamiento médico y medidas no farmacológicas que fueron aleatorizados e implante temprano vs implante tardió ( en uno de los estudios se evaluó la colocación del estimulador en un tiempo vs en dos tiempos). La población estudiada son pacientes refractarios al tratamiento médico y no mpedico, con un número escaso, todos los estudios incluyeron a menos de 100 pacientes cada uno y en uno de ellos solamente 22 mujeres. El seguimiento varió entre 6 meses para 5 de los estudios y 12 y 24 meses para el resto. En general los estudios demostraron que el implante electrónico inmediato en pacientes con trastornos del vaciado vesical idiopático y refractarios al tratamiento convencional cuando el mismo era colocado inmediatamente vs. su colocación tardía a los 6 meses, lograba reducir significativamente las pérdidas urinarias durante las 24 hs (mean difference -8.7 IC95% -11.7- -6.23), el score de urgencia miccional (mean difference -1.2 IC95% -1.55 - -0.85), el uso de pañales en 24 hs (mean difference -5.2 IC95% -6.48 - -3.92); incrementaba el porcentaje de pacientes sin pérdidas (risk ratio 40.5 IC95%2.52 - 652), el volumen de la primera contracción y la capacidad vesical máxima (mean difference 69 IC95% 13.3-124.6 y 98 IC95% 12-183.9 respectivamente); en pacientes con retención urinaria, reducían las pérdidas por día y los cateterismos diarios significativamente (mean difference -3.6 IC95% -5.72 - -1.48 y -2.5 IC95% -3.82- -1.18); mientras que no provocaba diferencias en los scores de calidad de vida SF36 tanto físico como mental (mean difference 1 IC95% -5.9 - 7.9 y 4.9 IC95% -1.5 - 11.3 respectivamente). No se encontraron reportes económicos de la intervención en la condición. No se encontraron estudios que reportaran la intervención comparada con terapias alternativas en la condición. En la terapia con el estimulador, todos los pacientes independientemente de si fueron sometidos al implante inmediato o tardío, continuaron con su tratamiento habitual médico. Ninguno de los estudios reportaron eventos adversos por grupo. Algunos reportaron eventos adversos en todo el grupo con implante 12 meses luego del mismo. En 219 personas los efectos adversos más comunes fueron: dolor en el sitio del implante (15.3%), nuevo dolor detectado (9%), infección (6.1%), sensación transitoria de descarga eléctrica (5.5%) y dolor en el sitio quirúrgico (5.4%). Con respecto a las políticas de cobertura tanto CIGNA como AETNA cubren la intervención en pacientes refractarios a otros tratamientos. Las GPC de NICE y AUA lo consideran necesario en el mismo grupo de pacientes refratarios. Conclusiones Existe evidencia publicada de baja calidad que permite considerar como una alternativa a la estimulación eléctrica sacra (neuromodulación) para el tratamiento de los trastornos del vaciado vesical tales como la incontinencia de orina de urgencia, el síndrome de urgencia aumento de frecuencia miccional, el aumento de la frecuencia miccional o la retención urinaria no obstructiva (incontinencia de orina por rebosamiento) en aquellos pacientes refractarios al tratamiento conservador con medicamentos y/o entrenamiento del piso pelviano y en quiénes tras la evaluación inicial de prueba se encontrase una mejoría del 50% o más con la estimulación eléctrica sacra percutánea.