Porfiria dual: Nuevas familias con Porfiria Variegata y Porfiria Cutanea Tardía

MELITO VA; MEDINA NM; CERBINO GN; GRANATA BX; BATLLE A; ROSSETTI MV; PARERA VE

Ciudad Autonoma de Buenos Aires

Congreso; LV Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas José de San Martín; 2014

Hospital de Clínicas José de San Martín

Las Porfirias son enfermedades causadas por fallas enzimáticas en el metabolismo del hemo. Son de naturaleza hereditaria e independientes entre sí, aunque existen casos raros de coexistencia tales como Porfiria Cutánea Tardía (PCT) con Porfiria Aguda Intermitente o con Porfiria Variegata (PV) en una familia o en un mismo individuo (Porfiria dual). Si bien las Porfirias son desórdenes hereditarios, la PCT puede ser Hereditaria (PCT-H: 25-30%) o Adquirida (PCT-A). La PV es una Porfiria mixta que se produce por fallas en la enzima Protoporfirinógeno oxidasa (PPOX) y puede presentar sintomatología aguda y/o cutánea. La PCT es una Porfiria cutánea que resulta de una falla genética en la Uroporfirinógeno decarboxilasa (URO-D) o de su inhibición y presenta lesiones dermatológicas en zonas expuestas. Bioquímicamente en la PV se encuentran ácido -aminolevúlico (ALA), porfobilinógeno (PBG) y porfirinas (PTO) elevados en orina durante los ataques agudos. También tienen porfirinas aumentadas en materia fecal (PTMF) con un patrón de excreción característico y un Indice de porfirinas plasmáticas (IPP) propio de PV que se mantienen alterados aún en remisión. Los pacientes con PCT excretan grandes cantidades de porfirinas urinarias con un perfil donde abundan las porfirinas más carboxiladas, uroporfirina y heptaporfirina y con porfirinas plasmáticas aumentadas (IPP elevado). En este caso, luego del tratamiento específico para PCT, los pacientes alcanzan la remisión con valores normales de estos parámetros. Objetivo: Demostrar la importancia de realizar un estudio bioquímico y genético completo para poder establecer la existencia de dos tipos de Porfiria en una misma familia y aplicar así el tratamiento adecuado. Materiales y Métodos: Se estudiaron dos pacientes, un hombre y una mujer, con manifestación cutánea que pertenecían a dos familias con PV no relacionadas. Familia1: un hombre, padre de una paciente con PV y que era portador latente de la mutación responsable de la porfiria en su familia (c.808-1G/C), desencadenó a los 70 años sintomatología cutánea que consistió en fragilidad cutánea, ampollas y prurito en cara y dorso de manos. Familia 2: Una joven de 30 años, sobrina de una paciente con PV, presentó fotosensibilidad, ampollas, hiperpigmentación, hipertricosis, fragilidad cutánea y prurito en zonas expuestas, luego de tomar anticonceptivos orales durante 4 años. Estudios bioquímicos. ALA, PBG y porfirinas urinarios por cromatografía de intercambio iónico y medición espectrofotométrica. Patrón de excreción de PTO por esterificación, extracción con solventes orgánicos y cromatografía en capa delgada (CRO) determinando el % de Uro, Hexa, Penta y Coproporfirinas Porfirinas en materia fecal (PTMF) por esterificación, extracción con solventes orgánicos Patrón de excreción de PTMF por cromatografía en capa delgada (CRMF) determinando el % de Uro, Hexa, Penta, Copro, Isocopro y Protoporfirinas IPP por espectrofluorometría. Estudios genéticos Extracción y purificación de ADN a partir de sangre periférica con kits comerciales Amplificación de ADN genómico por PCR con primers específicos y secuenciación automática de las regiones codificantes y uniones intrón/exón del gen que codifica para la PPOX y la UROD. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado. RESULTADOS Paciente 1: los estudios bioquímicos indicaron que se trataba de un caso de PCT: PTO = 8594 µg/24h, CRO: 45% Uro, 30% Hepta, 5% Hexa, 10% Penta, 10% Copro; con IPP = 3,63 (619nm). También las porfirinas fecales estaban aumentadas (280 µg/gseco) con un patrón de excreción con predominancia de Isocoproporfirina, típico de la PCT. No se detectó ninguna mutación en el gen que codifica para la URO-D indicando que se trata de una PCT-A. Paciente 2: los estudios bioquímicos demostraron que se trataba de una PCT: PTO = 4790µg/24h, CRO: 50% Uro, 35% Hepta, 5% Hexa, 5% Penta, 5% Copro e IPP = 5,32 (619nm). El contenido de porfirinas fecales fue de 446 µg/gseco y el patrón de excreción correspondió al de una PCT. Realizado el estudio genético no se detectó la mutación responsable de la PV en esta familia (c.503 G A, p.R168H). Este caso es de reciente diagnóstico y el estudio genético para PCT está en curso. Sin embargo, teniendo en cuenta que se trata de una mujer joven, que desencadenó la Porfiria por ingesta de hormonas durante un tiempo prolongado, es muy probable que se trate de un caso de PCT-H. CONCLUSIONES Si bien son enfermedades poco frecuentes, existen descriptos casos de coexistencia de más de un tipo de Porfiria en una misma familia. Los pacientes presentados en este trabajo son ejemplo de esta posibilidad donde miembros de familias ya diagnosticadas como portadoras de un tipo de Porfiria, desencadenan otra diferente. Por lo tanto, para establecer el diagnóstico diferencial correcto es imprescindible realizar un estudio bioquímico y genético completo que permitirá aplicar el tratamiento específico para cada tipo de Porfiria. Este hecho adquiere aún más importancia cuando coexiste una porfiria netamente cutánea (PCT) con otra con compromiso agudo (PV) para las cuales el abordaje terapéutico es diferente. Los resultados presentados enfatizan la importancia de realizar en todos los casos nuevos de familias previamente diagnosticadas, y especialmente en individuos portadores asintomáticos de la mutación familiar, un estudio bioquímico y genético completo a fin de arribar al diagnóstico diferencial correcto fundamentalmente para la aplicación del tratamiento adecuado y el estudio presintomático familiar cuando corresponda. un estudio bioquímico completo y la detección de la falla genética específica a fin de arribar al diagnóstico diferencial correcto fundamentalmente para la aplicación del tratamiento adecuado.