Aplicaciones del green laser en urología

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; ALCARAZ A; BARDACH, ARIEL; FERRANTE, D; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; COLANTONIO, LISANDRO; REGUEIRO, A

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

La hipertrofia prostática benigna (HPB) afecta a más del 50% de los hombres mayores de 60 años. La evolución habitual lleva a la aparición de síntomas urinarios, retención urinaria aguda, infecciones urinarias, insuficiencia renal y hematuria.Existen diversas alternativas de tratamiento que muestran distintos resultados clínicos, costos y efectos adversos.Cuando los síntomas son leves, puede no haber indicación de tratamiento. Si aparecen síntomas o complicaciones la HPB puede ser tratada con opciones farmacológicas, quirúrgicas o mínimamente invasivas.Las principales opciones de tratamiento son los bloqueantes alfa, los inhibidores de la alfa-5-reductasa y la resección transuretral (RTU) o la prostatectomía simple. Actualmente se utilizan cada vez mas los procedimientos mínimamente invasivos, entre los que se encuentra la Vaporización Fotoselectiva de la Próstata (VFP) o Green Laser.LA TECNOLOGIALas técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la HPB han surgido de la búsqueda de alternativas a los tratamientos quirúrgicos habituales, con el objetivo de producir menores efectos adversos y permitir el tratamiento de pacientes con mayores comorbilidades.La Vaporización Fotoselectiva de la Próstata (VFP) utiliza el láser de potasio-titanil-fosfato que emite una luz verde (Green Laser). La luz es absorbida en el tejido prostático rico en vasos y produce calor, que lleva a la formación de burbujas en el tejido, vaporizando el mismo.La generación antigua de Green Láser de 20W ha sido reemplazada por nuevas técnicas que utilizan láser de alto poder (60W-80W), mostrando resultados totalmente diferentes a los iniciales. El presente informe se centrará en la evidencia existente sobre este último tipo de Green Láser.OBJETIVOEvaluar la evidencia existente sobre la seguridad y eficacia de la VFP o Green Laser en el tratamiento de la HPB.METODOSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud.Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina.RESULTADOSNo se encontraron estudios aleatorizados controlados que evalúen la VFP.Bachman y cols. publicaron un estudio prospectivo controlado no aleatorizado en el que se compararon 64 pacientes a los que se les realizó VFP y 37 a los que se les realizó resección transuretral de la próstata (RTU) con 6 meses de seguimiento.La VFP resultó similarmente efectiva a la RTU según la medición del flujo urinario máximo y los síntomas prostáticos (según la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS))La sonda vesical fue removida más precozmente en el grupo tratado con VFP que, además, presentó un menor tiempo de internación (5.5 +/-2.7 días vs 7.1 +/-1.8 días).El tiempo operatorio fue algo menor en los pacientes a los que se les realizó RTU (49.4 +/- 16 minutos vs 59.6 +/-24.4 minutos), pero estos pacientes requirieron mayores volúmenes de irrigación y presentaron una mayor disminución de la hemoglobina y el sodio en plasma, aunque sin mayores manifestaciones clínicas.Series de casosSe encontraron 8 series de casos que incluyeron en total 646 pacientes con HPB tratados con VFP.En todos los estudios se observó mejoría del IPSS (ente un 50 y 84%), aumento del flujo máximo entre 10 y 20ml/segundo, tiempos operatorios similares a los reportados en el estudio de Bachman y escasas complicaciones.Las complicaciones principales fueron disuria y hematuria muy leves que no requirieron tratamiento, eyaculación retrógrada y en escasos casos necesidad de sonda vesical mayor a un día. No se reportaron casos de sangrado significativo, retención de coágulos, necesidad de irrigación o impotencia.Pacientes anticoaguladosSe hallaron dos estudios que incluyeron específicamente pacientes anticoagulados Una serie de casos de 24 pacientes y un estudio de cohortes en el que se incluyeron 116 hombres anticoagulados y 92 no anticoagulados a los que se les realizó VFP.No observaron diferencias en los parámetros de eficacia ni seguridad entre ambos grupos, sin complicaciones de sangrado significativas ni necesidad de tranfusiones. Políticas de coberturaEl Sistema Nacional de Salud Inglés considera que la evidencia actual de seguridad y eficacia a corto plazo sobre VFP es suficiente para aceptar la utilización de este procedimiento para el tratamiento de la HPB y recalca que la evidencia a largo plazo es aun limitada.Dos aseguradoras de salud de Estados Unidos aceptan la cobertura de la VFP basadas en la menor aparición de efectos adversos que la RTU, aunque resaltan la necesidad de estudios aleatorizados que comprueben la efectividad del procedimiento versus la RTU a largo plazo.El Ministerio de Salud de Ontario, Canadá acepta la utilización de la VFP y propone que de mantenerse los resultados observados a 6 meses de seguimiento probablemente resultaría en un ahorro para su sistema de salud en comparación con la RTU.CONCLUSIONESLa VFP ha mostrado una efectividad similar a la RTU en el tratamiento del la HPB con menores efectos adversos, menor tiempo de sonda vesical y externación precoz. Generalmente es un procedimiento aceptado por los sistemas de salud de distintos países.Se debe destacar que la evidencia proviene de un solo estudio controlado no aleatorizado y series de casos por lo que aun se requieren estudios de mejor calidad y mayor tiempo de seguimiento que confirmen estos hallazgos.