Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS-PENS) for back pain

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; COLANTONIO, LISANDRO

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2006 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoLos dolores de columna son síntomas altamente prevalentes. Se estima que la lumbalgia, por ejemplo, afecta hasta el 20% de la población de manera crónica. El tratamiento de primera línea es conservador y consiste en farmacoterapia para el dolor más un programa multidisciplinario que incluya kinesioterapia. Los pacientes que no responden a esta estrategia pueden intensificar la farmacoterapia antes de pasar a opciones invasivas.La estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (se usará en adelante su sigla en inglés: TENS) y procedimientos similares de electroterapia por ejemplo la estimulación eléctrica percutánea (PENS en adelante) se han utilizado por décadas en el manejo del dolor de espalda crónico. La tecnologíaLa TENS es una modalidad terapéutica no invasiva utilizada en general para alivio del dolor, que utiliza la estimulación eléctrica de nervios periféricos mediante electrodos superficiales colocados en la piel, a intensidades conocidas, bien toleradas. La PENS, por su parte, se vale de electrodos en forma de agujas similares a las que se usan en acupuntura, de 1-4 cm, que se ubican en tejidos blandos o músculos en los niveles de dermatomas correspondientes a la patología local. Se postula su utilidad para varios tipos de aplicaciones, entre las que se encuentra el alivio de dolores post-quirúrgicos, músculoesqueléticos y de otros orígenes.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, Centro para las Revisiones y Diseminación de York (CRD), en buscadores genéricos y metabuscadores de Internet agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores privados de salud. Se buscaron revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos controlados controlados. Resultados principalesSe utilizaron siete revisiones sistemáticas, cinco de las cuales pertenecen a la Colaboración Cochrane, 12 ensayos clínicos controlados, cinco revisiones narrativas, cuatro evaluaciones de tecnología sanitaria y cuatro políticas de cobertura. En general la calidad metodológica de los estudios primarios incluidos en las revisiones es baja. Los problemas consisten en la ausencia de grupo control apropiado, inclusión de poblaciones con diagnósticos mixtos, duración variable de la lumbalgia, insuficiente o inexistente enmascaramiento en cuanto a terapias físicas, y utilización variable de la medicación analgésica entre los grupo intervención y control. Efectividad de la TENSUna revisión sistemática Cochrane del año 2000 que examinó la eficacia de TENS en el tratamiento de la lumbalgia crónica no encontró diferencias significativas en resultados vinculados a dolor (el odds ratio sumario para la mejoría en dolor en las comparaciones fue de 1,52 para TENS versus placebo [IC 95% 0,90-2,58]). En una revisión sistemática más reciente se incluyeron dos estudios aleatorizados, sumando en total 175 pacientes. Ambos estudios muestran resultados conflictivos entre ellos. Según esta revisión, la evidencia para la eficacia de TENS como intervención aislada en el manejo de la lumbalgia crónica es limitada e inconsistente.Carroll y col. en una revisión sistemática identificaron 46 reportes sobre TENS en dolor postoperatorio agudo. Concluyeron que no se podrían enunciar ventajas concluyentes de la TENS por sobre alternativas. Milne y col. efectuaron una revisión sistemática sobre eficacia del TENS en lumbalgia crónica, en 2001. Incluyeron cinco ECAs, con 170 sujetos asignados al azar al grupo placebo, que recibieron TENS simulada y 251 sujetos que recibieron TENS activa (153 del modo convencional, 98 tipo acupuntura). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con TENS activa en comparación con el grupo placebo para ningún resultado. El Departamento estadounidense de Asuntos de Veteranos, en 2001, señala que la literatura médica al momento de la revisión no fue concluyente respecto de la efectividad de TENS para el manejo del dolor. Señala que la calidad y amplitud de la evidencia es en general insuficiente, y los resultados son equívocos en relación a las alternativas de modalidades terapéuticas. La Agencia canadiense para la tecnología y las drogas en salud (CADTH) evaluó en 1995 el valor clínico de TENS en el manejo del dolor y concluyó que había poca evidencia de la efectividad.Efectividad de la PENSSe identificó un estudio ECA con diseño cruzado, en 68 pacientes con lumbalgia crónica, a diferentes frecuencias. La estimulación de 15-30 Hz se encontró mejor que la de 4-100 Hz en relación al PENS simulado, en los resultados evaluados con seguimiento a 2 semanas, sin que se provean tests de significación estadística. Weiner y col. aleatorizaron 34 adultos de 65 años o más que presentaban lumbalgia crónica a recibir PENS bisemanal y ejercicios, versus PENS simulado y ejercicios por 6 semanas. Los individuos reportaron mejoría en las medidas de intensidad de dolor, en referencia a las mediciones pre-tratamiento que se mantuvieron a los tres meses.Políticas de CoberturaEl Medicaid estadounidense, y las agencias financiadoras Aetna, Cigna y Regence señalan que la TENS constituye una modalidad difundida. En general cubren TENS por un período de evaluación de un mes en indicaciones como dolor agudo post-operatorio, o dolor crónico músculo-esquelético intratable. La cobertura puede ser en conjunto con drogas, o como alternativa a ellas. En relación a PENS, en general se cubre si en un mes se obtuvieron resultados positivos. Consideran la tecnología de electroestimulación como no necesaria para otros tipos de dolor (cefalea, dolor visceral y pelviano, por ejemplo). ConclusionesLa decisión de incluir o excluir TENS como tratamiento para la lumbalgia crónica está pobremente definido por la evidencia. No se demostró en forma categórica que los efectos de TENS excedan los efectos placebo. Se desconoce si cambia la efectividad con diferentes tipos o zonas de aplicación, duración del tratamiento, frecuencias e intensidades. Los reportes no proveen información sobre efectividad a largo plazo. Se requieren nuevos y mayores estudios aleatorizados, de mayor calidad metodológica, utilizando medidas de resultado estandarizadas.