Utilidad de la tomografía multicorte en enfermedad coronaria

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

La enfermedad coronaria es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo. El estudio de referencia (patrón de oro) para diagnosticarla es la coronariografía, que presenta una alta resolución tanto temporal como espacial. Sin embargo, este estudio es un procedimiento costoso, invasivo y que habitualmente requiere una internación corta. Por estas razones, se han investigado técnicas alternativas no invasivas. LA TECNOLOGIA La tomografía computada de cortes múltiples o multicorte (TCM) es una técnica de rayos X que utiliza una unidad sensora con múltiples detectores, que rota alrededor del cuerpo del paciente. La coronariografía por TCM es una TCM que se realiza específicamente para evaluar el corazón y las arterias y venas coronarias. En este estudio se inyecta contraste iodado y se realiza una imagen del corazón de 10-15 segundos de duración. Actualmente, la coronariografía no invasiva por TCM se refiere a dispositivos de 64 cortes o más. Los tomógrafos multicorte de 64 detectores, permiten cortes más finos con una resolución espacial incrementada y con tiempos de estudio más cortos; lo que permite menor tiempo de apnea y menores dosis de contraste, a mayor velocidad de inyección. OBJETIVO Evaluar la evidencia disponible acerca de la utilidad de la coronariografía por TCM en enfermedad coronaria. RESULTADOS Se encontraron 2 revisiones sistemáticas sobre el tema, 11 estudios publicados con posterioridad a las revisiones y 3 recomendaciones de Sociedades científicas. La sensibilidad promedio reportada para la detección de estenosis de arterias coronarias fue entre 90 y 100%; con una especificidad entre 93%y 100%. Los valores predictivos negativos (VPN) reportados fueron cercanos al 100%. Los resultaron mostraron que el valor diagnóstico de la TCM esta restringido sólo a pacientes con ritmos cardiacos bajos. El análisis combinado mostró que el valor diagnóstico de la TCM disminuye a medida que aumenta la frecuencia cardiaca (p<0,05), por esta razón, se requiere de la utilización de beta bloqueantes en pacientes que presenten una frecuencia mayor a 70 latidos por minuto. En un estudio realizado por Rixe y cols en 64 pacientes con colocación de stent previa solo el 58% de los stents fueron evaluables con la TCM. De los 13 stents de menos de 3mm de diámetro sólo uno fue evaluable con la TCM. Para el resto, la sensibilidad promedio fue del 50% y la especificidad del 57%.Por esta razón, se concluyó que la TCM no puede ser utilizada como método de diagnóstico habitual en pacientes con stent. Goldestein y cols aleatorizaron pacientes con dolor precordial de bajo riesgo a realizarse una TCM o métodos diagnósticos convencionales. Entre los pacientes a los que se les realizó TCM, el 75% tuvo una decisión diagnóstica basada solo en este estudio. La exactitud diagnóstica fue del 94% con un VPN del 100%. El tiempo hasta el diagnóstico fue menor en el grupo aleatorizado a TCM (3,4 vs 15 horas). Detección y cuantificación del calcio coronario La medición de las calcificaciones de las arterias coronarias mediante TAC ha suministrado información epidemiológica importante acerca de la relación entre la calcificación y los eventos coronarios. El estudio de la progresión de la ateroesclerosis de acuerdo a los puntajes de calcio podría llegar a ser una aplicación clínica de las TCM, Sin embargo se encuentra muy limitado por la baja reproducibilidad de los puntajes de calcio actualmente en uso y a la falta de estudios clínicos que demuestren su utilidad. Recomendaciones y Guías de Práctica Las recomendaciones y guías de práctica de sociedades científicas halladas, en general recomiendan la realización de la TCM para la detección de estenosis coronaria en pacientes sintomáticos con probabilidad pre-test de enfermedad coronaria intermedia como alternativa junto a las demás técnicas de evaluación convencional, en pacientes con estudios de esfuerzo no interpretables o cuando el paciente no puede realizar actividad física y para evaluar anormalidades cardiacas congénitas. No se recomienda su utilización para la detección y cuantificación de los depósitos de calcio, en pacientes asintomáticos como método de rastreo o en pacientes con stents. Limitaciones y efectos adversos La TCM no provee imágenes adecuadas en pacientes obesos, con frecuencias cardiacas rápidas o irregulares o con aumento de los movimientos respiratorios. Además, las calcificaciones importantes limitan el análisis de los segmentos e incluso de arterias completas. También se han reportado limitaciones para la evaluación de las estenosis intra-stent o de arterias coronarias muy distales o pequeñas. Los pacientes son expuestos a contrastes iodados potencialmente nefrotóxicos y a una radiación 5 veces mayor a la de una coronariografía convencional. Políticas de Cobertura Las políticas de cobertura halladas, la mayoría de ellas del sistema de salud de Estados Unidos, son disimiles, encontrándose organizaciones que brindan cobertura con criterios similares a los expuestos por las sociedades científicas y otras que lo consideran investigacional. En Argentina no se encuentra incluido en el Plan Médico Obligatorio (PMO). CONCLUSIONES Existe evidencia que la coronariografía mediante TCM de 64 detectores posee una sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico de estenosis coronaria. Si bien, algunos estudios y sociedades científicas proponen su utilización en pacientes con dolor precordial que presenten una probabilidad pre-test de enfermedad coronaria intermedia no existen aun estudios donde se hayan evaluado los resultados clínicos de los pacientes estudiados mediante TCM versus el manejo convencional y la mayoría de la evidencia proviene de estudios pequeños realizados en población seleccionada. Además la sensibilidad y especificidad de la TCM disminuye cuando existen grandes depósitos de calcio, en las arterias de pequeños calibres y con ritmos cardiacos elevados o irregulares. No existe evidencia que avale la utilización de la TCM en pacientes asintomáticos y los estudios han demostrado que no es útil para la evaluación de pacientes con stent.