Análisis de la marcha en pacientes con marcha alterada de causa neurológica

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

La marcha es un proceso complejo que comprende una rápida secuencia de eventos. El uso y continuo desarrollo de técnicas para evaluar los trastornos asociados a la deambulación de origen neurológico, se sustenta en que permitiría conocer mecanismos fisiopatológicos, planificar correctamente programas de rehabilitación kinésica funcional, planificar un acto quirúrgico de precisión, comparar estados de salud pre y post intervención médica y diseño y/o prescripción de ortesis o prótesis. La opción sobre que método de evaluación de la marcha utilizar, debe basarse en necesidades clínicas, consideraciones económicas y accesibilidad de recursos. La Parálisis cerebral (PC) y el accidente cerebrovascular (ACV) serían las patologías valoradas con mayor frecuencia por estos métodos. La tecnología El análisis de la marcha consiste en la evaluación sistemática, medición y diagnostico del tipo de deambulación y de su dinámica. El método visual u observacional es el estándar, pudiendo cubrir la mayor parte de los trastornos en forma general. El análisis de la marcha en dos dimensiones es una técnica complementaria que utiliza una única videocámara que registra la marcha del paciente en el plano sagital (de frente, de espalda y de lado). El estudio también puede realizarse en el laboratorio de la marcha. Éste utiliza tecnología especializada como la electrogoniometría que mide la variación de los ángulos articulares; la medición de la presión de apoyo de los pies la cual mide el componente vertical de la fuerza de apoyo durante la deambulación; la electromiografía dinámica (EMGD) que permite identificar grupos musculares que contribuyen a un movimiento en particular o registrar la frecuencia de movimientos involuntarios; el costo energético que es un indicador de la eficiencia de la marcha; y el análisis de la marcha en tres dimensiones, que permite el cálculo del rango del movimiento articular. El laboratorio del movimiento típico consta del análisis de la marcha en 3D, plataformas para la medición de la fuerza de apoyo de los pies, EMG dinámica y en algunos casos del cálculo del consumo de oxígeno. La información obtenida es interpretada habitutalmente por un equipo de especialistas que incluye cirujano ortopédico, kinesiólogo o fisioterapeuta e ingeniero biomecánico. Este proceder se utiliza en general como parte de la toma de decisiones en pacientes con complejos problemas de deambulación. Objetivo Evaluar la evidencia sobre los métodos disponibles para el análisis de la marcha, aplicado a pacientes con marcha alterada de causa neurológica. Método y estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en la base de datos del Centro de Revisiones y Diseminación de la Universidad de York (CRD), en MEDLINE, en Tripdatabase, en la Biblioteca Cochrane, y en HTAi Vortal, con el fin de identificar estudios publicados que hayan evaluado el uso de métodos diagnostico de la marcha y su aplicación en pacientes con problemas en la deambulación de origen neurológico Se priorizó la inclusión de estudios secundarios (meta-análisis, revisiones sistemáticas y evaluaciones de tecnología sanitaria). Adicionalmente, se consultaron políticas de cobertura de organismos financiadores de salud de otros países. Resultados principales No se han identificado estudios aleatorizados que comparen al laboratorio de la marcha versus otras estrategias diagnosticas. Se incluyeron tres revisiones sistemáticas, tres artículos que evaluaron el rol del análisis de la marcha y su manejo ortopédico en la PC y dos para pacientes con ACV. Los artículos mencionados compararon el laboratorio de la marcha versus el método observacional. Los estudios muestran que el laboratorio de la marcha influyó en la definición del plan quirúrgico, disminuyó el número de intervenciones quirúrgicas, presentó en ocasiones una aceptable concordancia inter e intraobservador y aportó una fuente cuantitativa de datos útil para el control evolutivo de estos pacientes. Sin embargo éstos resultados se basan en estudios que muestran problemas de diseño, metodología, bajo número de pacientes, muestras por conveniencia y ausencia de información, con la necesidad que el paciente en estudio preserve algún nivel de funcionalidad, quedando no evaluado el beneficio clínico de la técnica. Políticas de cobertura No se encontraron políticas de cobertura que cubran el laboratorio de la marcha en pacientes con ACV. Algunos financiadores de salud de los Estados Unidos consideran este procedimiento solo en el caso de niños o adolescentes con diagnóstico de parálisis cerebral como parte del procedimiento de evaluación perioperatoria. Otros lo consideran de tipo experimental e investigacional para todas sus aplicaciones. Conclusiones Si bien el laboratorio de la marcha provee información objetiva y cuantificable, existe poca evidencia que reporte mejores resultados luego de la toma de decisiones en base a los datos obtenidos por esta técnica. Las referencias reportan muchas fuentes de variabilidad incluso en la interpretación y recomendaciones terapéuticas. Además hay que considerar los elevados costos de implementación de esta tecnología y capacitación de personal. Usado como complemento del examen visual podría mejorar la comprensión del trastorno subyacente y mejorar un abordaje quirúrgico en patologías dificultosas de evaluar aunque no existen datos hasta la fecha que traduzcan la utilización de esta tecnología en una mejoría clínica.