Exenatida en pacientes con diabetes tipo II

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; FERRANTE, D

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

La prevalencia estimada de la diabetes tipo 2 es cercana al 5%, y presenta importante morbimortalidad. Aunque el tratamiento habitual consiste en cambios en el estilo de vida, en múltiples ocasiones se encuentra asociado a hipoglucemiantes orales o insulina. Algunas hormonas intestinales como la incretina han sido evaluadas en diversos ensayos clínicos dado que facilitarían la secreción de insulina. En pacientes con diabetes, se postula su estimulación a través de moléculas como la exenatida para favorecer la secreción del páncreas. Descripción de la tecnología La exenatida es un agonista de los receptores de péptido glucagon-simil 1 (sistema incretina) que se utiliza en dosis de 5 ó 10 g (dos veces al día, en forma subcutánea) y su uso se plantea agregándose a la terapéutica con hipoglucemiantes orales. Su uso fue aprobado por la agencia de medicamentos estadounidense (Food and Drug Administration ? FDA ?) y por la agencia regulatoria de medicamentos en Argentina (ANMAT) para su utilización en pacientes con diabetes tipo 2 que no obtienen un control adecuado utilizando sulfonilureas, metformina o la combinación de ambas. Objetivo Evaluar la utilidad de la exenatida en pacientes con diabetes tipo 2. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados En 2006 se publicó una revisión sistemática publicada que describe cuatro ECAs. Todos los estudios incluidos fueron ECAs de fase III y evaluaron un total de 1997 pacientes con diabetes tipo 2. Se evaluaron pacientes con diabetes tipo 2 que venían utilizando metformina, sulfonilureas, o ambas en combinación a dosis máximas durante un mínimo de 3 meses sin alcanzar controles glucémicos adecuados. El seguimiento fue de aproximadamente 30 semanas en todos los casos. Se observó que aquellos pacientes que utilizaron exenatida tuvieron un descenso en los niveles de HbAB1C Bde aproximadamente 0,5% y 1% con respecto al placebo en las ramas de 5 g y 10 g respectivamente, sin diferencias cuando se la comparó con insulina glargina. Al evaluar la proporción de pacientes que alcanzaron niveles de HbAB1CB menores al 7%, los resultados fueron los siguientes: 25% en la rama exenatida 5g, 30-40% en la rama exenatida 10g, y 10% en la rama placebo. Se observó un leve descenso del peso corporal en las ramas de exenatida. En otro ECA, no incluido en la revisión sistemática, se publicaron datos de 1111 pacientes que venían utilizando sulfonilureas solamente o bien sulfonilureas y metformina en forma combinada, reportando similares resultados. El efecto adverso más comúnmente reportado fue nauseas de leve a moderada intensidad (2-4%). Otro efecto adverso hallado en los casos donde se combinó la utilización de exenatida con sulfonilureas (no en los casos con metformina), fue la aparición de episodios de hipoglucemias leves a moderadas. Sin embargo, no hubo episodios de hipoglucemias severas. El consenso de la asociación estadounidense de diabetes y la asociación europea para el estudio de la diabetes, publicado en agosto de 2006, incluyen a la exenatida dentro de un grupo de drogas que no están comprendidas en el algoritmo terapéutico de los pacientes con diabetes tipo 2, por considerar a esta droga dentro del grupo de drogas como de baja efectividad para bajar la glucemia, con datos clínicos limitados y/o relativamente costosas. Políticas de cobertura La exenatida es considerada por diversos financiadores de salud de EE.UU. como médicamente necesaria sólo para pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 y que se encuentran en tratamiento con metformina, alguna sulfonilurea o ambas combinadas, y que presenten control glucémico inadecuado. En 2005, un documento publicado por la agencia de evaluaciones de tecnologías sanitarias de Canadá (CCOHTA) menciona que existe evidencia sobre la reducción en los niveles de hemoglobina glicosilada y glucemia cuando se la compara con placebo. Además refiere que existen limitaciones en la aplicación de esta nueva tecnología relacionada a la falta de estudios a largo plazo que informen sobre el efecto de esta droga sobre la morbimortalidad. Conclusiones La calidad metodológica de la mayor parte de los estudios descritos es adecuada. Se puede observar que, en pacientes con diabetes tipo 2 que no tuvieron control adecuado de la glucemia utilizando dosis máximas de sulfonilureas, metformina o ambas combinadas, la exenatida reduce los niveles de hemoglobina glicosilada y de glucemia. Una limitación de esta droga es su administración en forma subcutánea dos veces al día. Aún así, debe tenerse en cuenta las limitaciones que ofrecen los estudios presentados en cuanto a la extrapolación de los datos ya que en todos los casos se refiere que los pacientes no presentaban comorbilidades significativas ni utilizaban otro tipo de drogas que habitualmente se utilizan en pacientes con diabetes. Esto limitaría la generalización de los datos dado que no es poco frecuente que los pacientes con diabetes tipo 2 presenten comorbilidades o reciban otro tipo de drogas, reduciendo así la validez externa. Además, aun no se cuenta con información sobre datos clínicamente más relevantes como morbilidad micro o macrovascular ni sobre mortalidad. Los tiempos de seguimientos no superaron los 7 meses por lo que estudios con seguimientos más prolongados y evaluación de resultados más duros son necesarios para obtener conclusiones definitivas sobre la utilidad de esta droga. Por otra parte, en los casos donde se utilizó sólo un hipoglucemiante oral, no se planteó en ningñun caso la opción de agregar otro hipoglucemiante (u otra droga utilizada en estos casos como la insulina) en lugar de exenatida. En resumen, la exenatida constituye una alternativa en un subgrupo de pacientes con diabetes tipo 2, pero aún la evidencia disponible es limitada para compararla con otras estrategias de uso habitual. Su lugar en la en la terapéutica aún no queda claro. Se desconoce su utilidad para reducir eventos vasculares.