Cifoplastia en el tratamiento de fracturas vertebrales por osteoporosis

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; FERRANTE, D; COLANTONIO, LISANDRO; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Las fracturas vertebrales por compresión suceden en el 20% de las personas mayores de 70 años. En su gran mayoría la causa es la osteoporosis. De hecho, se estima que más del 25% de las mujeres por encima de los 50 años sufrirán una o más fracturas vertebrales secundarias a osteoporosis. Aproximadamente dos terceras partes de estas fracturas son asintomáticas, manifestándose el tercio restante con algún grado de dolor. El dolor puede durar hasta 3 meses disminuyendo gradualmente, pudiendo persistir algunos pacientes con dolor crónico. Habitualmente, el dolor originado por fracturas vertebrales (de origen osteoporótico) se trata sintomáticamente. Alternar reposo en cama para disminuir el dolor y actividad para evitar la aparición de nuevas fracturas, sumado al uso de analgésicos y de ortesis externas de hiperextensión, son el tratamiento habitual. Se propone el uso de la vertebroplastía o la cifoplastia percutánea como alternativas terapéuticas a los tratamientos convencionales, con la hipótesis de que la cementación podría estabilizar el foco de la fractura y eliminar los micro-movimientos que se originarían en el mismo. Quienes prefieren la cifoplastia lo hacen, principalmente, porque la extravasación que se produciría más comúnmente con la vertebroplastia, podría favorecer la aparición de fracturas en los segmentos adyacentes, así como reacciones tóxicas o alérgicas que producen hipotensión arterial aguda o fiebre. Aunque el derrame de cemento suele ser asintomático, no se conoce su efecto a largo plazo, y se estima que podría causar fracturas en vértebras adyacentes por efecto mecánico y mayor resorción ósea local. Por otra parte, cuando es sintomático puede producir consecuencias importantes tales como paraplejia y muerte. Descripción de la tecnología La vertebroplastia percutánea consiste en la inyección de un cemento óseo (polimetilmetacrilato) en el cuerpo de una vértebra fracturado con el objetivo de aliviar el dolor y proveer de estabilidad mecánica el segmento vertebral afectado. La cifoplasta percutánea, a diferencia de la vertebroplastia, previamente a la administración del cemento, insufla un balón a nivel de la vértebra colapsada, con la finalidad de restaurar la altura del cuerpo vertebral y reducir la deformidad cifótica. Al retirar el balón quedaría, en el interior del cuerpo vertebral, una cavidad que permitiría introducir el cemento a menor presión y con mayor viscosidad, reduciendo así el riesgo de extravasación. Objetivo Evaluar la utilidad de la cifoplastia en pacientes con fracturas vertebrales por osteoporosis. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados No se han encontrado ECAs que hayan comparado la cifoplastia con vertebroplastia o tratamientos médicos conservadores. Sólo se encontró un ECA piloto que comparó la estabilización monosegmentaria mediante una cifoplastia con la estabilización profiláctica publicado en 2007. Además se encontraron dos revisiones sistemáticas publicadas en 2006 (siendo la mayor parte de las publicaciones series de casos). Entre otros documentos, se incluyó una evaluación de tecnologías realizada por la agencia de evaluaciones de tecnologías británica (NICE). Ambas revisiones sistemáticas analizan estudios metodológicamente débiles en los que la mayor parte de ellos son sólo serie de casos. La primera de ellas describe que el 87% (IC 95% 78%-95%) y 92% (IC 95% 86%-98%) refirieron alivio del dolor tras realizar vertebroplastia y cifoplastia, respectivamente. Ambas describen una reducción en una escala analógica visual dede aproximadamente 4 a 5 puntos (escala de 0 a 10), aunque no aclara el tiempo de seguimiento. Las complicaciones reportadas se dividen en aquellas relacionadas con el procedimiento en sí, y aquellas que surgen de la extravasación de cemento. El derrame de cemento se reportó en el 41% de las vertebroplastias y 9% de las cifoplastias, aunque un estudio publicado en 2005, que comparó ambas técnicas, no mostró diferencias significativas en su frecuencia. Una publicación realizada en 2007, en un ECA en el que se comparan los resultados de la cifoplastia con la estabilización profiláctica de un solo nivel, se evaluaron 60 pacientes con fractura osteoporótica vertebral monosegmentaria. El tiempo mínimo de seguimiento fue de 12 meses. No se observaron diferencias significativas en las tasas de nuevas fracturas ni en el tiempo en que estas ocurrieron. La evaluación de tecnologías publicada por NICE en 2006 refiere que existe adecuada información sobre efectividad y seguridad para utilizar la cifoplastia, pero con ciertas recomendaciones. Algunos financiadores de salud consultados consideran la cifoplastia como médicamente necesaria en pacientes con dolor vertebral persistente como resultado de la fractura osteoporótica. Otros financiadores de salud consultados consideran que no debería cubrirse debido a la ausencia de evidencia sobre su efectividad. Costos El costo de la cifoplastia es de aproximadamente $ 24.000 (pesos argentinos año 2007). Conclusiones La vertebroplastia y cifoplastia son tratamientos invasivos con escasa evidencia científica sobre su efectividad en comparación con los tratamientos habituales. Si bien los estudios encontrados muestran resultados promisorios, la evidencia disponible proviene, en su mayoría, de series de casos o de estudios comparativos no aleatorizados, y el tiempo de seguimiento es a corto y mediano plazo. Se requiere de mejor evidencia científica con tiempos de seguimiento más prolongados para determinar si tiene utilidad la cifoplastia y si existen diferencias significativas con la vertebroplastia.