Lapatinib en Cáncer de Mama

BARDACH, ARIEL; PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

El cáncer de mama es la forma más común de cáncer en mujeres. Una de cada ocho mujeres desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida. En Argentina la tasa de incidencia anual de cáncer de mama estandarizada por edad es de 88,1 nuevos por 100.000 mujeres. Las terapias actuales son el tratamiento local (cirugía o radiación externa) y/o el tratamiento sistémico (terapia endócrina y quimioterapia). Entre el 20 y 30% de los tumores de mama presentan amplificación o sobreexpresión del proto-oncogen HER2/Neu. Los casos HER2 positivas son tratados con antraciclínicos y trastuzumab. A pesar de los resultados muy favorables de la terapia adyuvante con trastuzumab luego de una o varias líneas de quimioterapia en pacientes con CMM HER2+, un 15% de las mismas desarrolla recaída a tres años. Se propone el uso del lapatinib en este grupo de pacientes. La tecnología El lapatinib es una gente oral inhibidor de la tirosin-kinasa activo contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico EGFR (ErbB1) tanto como para el HER2 (ErbB2). Se comercializa en comprimidos de 250 mg (TyKerb)®. La dosis recomendada es de 1250 mg (5 comprimidos de 250 mg), por vía oral en los días 1-21 de ciclos repetitivos, una vez al día y en combinación con capecitabine 2000 mg/m2/día, administrada oralmente en dos dosis separadas por 12 horas, en días 1-14 de ciclos de 21 días. Objetivo Evaluar la utilidad del lapatinib en la terapéutica del cáncer de mama. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Medline, CENTRAL, DARE, LILACS, Embase, Cancerlit), Centro para las Revisiones y Diseminación de York (CRD), Medicare y Medicaid estadounidenses, en buscadores genéricos y meta-buscadores de Internet (Scopus, Scirus, Tripdatabase, HTAi Vortal), en el sitio de registro internacional de ensayos clínicos www.clinicaltrials.gov, en el NHS-NICE británico, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores privados de salud. Se priorizaron revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. Se consultaron los sitios web de la Food and Drugs Administration (FDA) estadounidense, y de la Sociedad Argentina de Oncología Clínica, así como las publicaciones electrónicas de las Sociedades Estadounidenses de Cáncer y de Oncología Clínica (ACS y ASCO respectivamente). Asimismo se buscaron datos de fuentes locales sobre regulación (ANMAT), utilización de recursos sanitarios y cobertura. La fecha de búsqueda fue abril de 2008. Resultados principales Se utilizaron para este reporte nueve ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y una serie de casos. Además se localizaron dos políticas de cobertura, una guía de práctica clínica y una regulación gubernamental. No se identificaron evaluaciones de tecnologías sanitarias, ni revisiones sistemáticas sobre el tópico. Geyer reportó en 2006 un estudio de fase III con lapatinib en 392 mujeres con CMM Her2+ quienes habían progresado luego de ser tratadas con antraciclinas-taxanos y trastuzumab. El resultado primario fue el tiempo a la progresión a la enfermedad (TP). En un análisis interino planificado se reportó la superioridad de la combinación. El riesgo relativo (RR) para el resultado de interés fue de 0,49 (95% CI 0,34 a 0,71; p < 0,001) con 49 eventos en el grupo combinación y 72 en el grupo monoterapia, reportándose una mediana de TP de 8,4 y 4,4 meses para cada grupo respectivamente. No se constató impacto estadísticamente significativo sobre la sobrevida. Las pacientes bajo la combinación experimentaron menos metástasis encefálicas (11 vs. 4), pero no alcanzó significación estadística (p=0.1). No hubo aumento en efectos tóxicos serios. Cameron en 2008 reporta datos actualizados del estudio de Geyer. Un total de 399 pacientes fueron analizadas esta vez. La adición de lapatinib prolongó el TP con un RR de 0,57 (IC 95% 0,34-0,77) y una tendencia hacia mejoría de la sobrevida global (RR 0,78 IC95% 0,55-1,12), con menos casos de compromiso neurológico como primera progresión (p=0,045). El resto de los ECAs y series de casos evaluados reportan resultados similares. En relación a la incidencia de metástasis encefálicas, una serie de casos que incluyó 241 mujeres progresadas luego de trastuzumab y radioterapia con metástasis encefálicas reportó tras el uso de lapatinib un 6% de respuesta parcial, y un 42% de enfermedad estable al menos por ocho semanas. Otras series de casos reportan resultados positivos en lesiones cerebrales. Diversas series de casos han reportado resultados alentadores también en cáncer inflamatorio y en cáncer de mama temprano. Efectos adversos Diversos estudios mostraron una muy baja incidencia de cardiotoxicidad. Costo El envase de 70 comprimidos cuesta $ 3.018 (pesos argentinos 2008), siendo variable el número de envases a utilizar en cada tratamiento. Cada envase permite al menos tres ciclos. Políticas de cobertura La agencia europea EMEA licencia al lapatinib para su uso en combinación con capecitabine, para el tratamiento de las pacientes que expresan HER2, en cáncer metastásico que han recibido terapia previa con antraciclinas, un taxano y trastuzumab. La agencia argentina ANMAT no se expide sobre el tópico. Algunos seguros de salud estadounidenses cubren el lapatinib para las indicaciones mencionadas. El comité asesor en beneficios en medicamentos australiano (PBAC) recomienda no cubrir la tecnología en base a un estudio de costo-efectividad. Conclusiones Existe alguna evidencia de buena calidad metodológica que sustenta el uso del lapatinib en combinación con capecitabine para el tratamiento de pacientes con CMM o avanzado que expresan HER2 y que han recibido y progresado al tratamiento previo con antraciclinas/taxanos y trastuzumab en relación a la reducción del tiempo de progresión a la enfermedad. Sin embargo, no se observó al momento ventaja de Lapatinib sobre la sobrevida global. Tampoco se comparó el lapatinib contra trastuzumab. El costo de la medicación es elevado. La droga presenta beneficios potenciales en pacientes con metástasis cerebrales.