Rituximab en el tratamiento de la Artritis Reumatoide

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; GALANTE, J; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI; LINETZKY, B

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias - IECS

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica y progresiva que causa dolor, rigidez y pérdida de la función de las articulaciones así como afectación de otros órganos. Afecta al 0.5-1% de la población y su prevalencia aumenta con la edad en hombres y mujeres con un pico en la edad media de la vida. La progresión de la enfermedad lleva a una disminución en la funcionalidad y de la expectativa de vida. Los objetivos terapéuticos actuales incluyen la disminución del dolor, el mantenimiento de la funcionalidad y el retardo de la progresión de la enfermedad. Los tratamientos incluyen cambios en el estilo de vida, medicación para reducir la inflamación y retardar la progresión e incluso cirugías para mejorar la función de las articulaciones. Dentro del tratamiento farmacológico se utilizan los antinflamatorios no esteroides (AINES) y las drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DARME), dentro de las cuales la opción terapéutica actualmente aceptada es el metotrexate (MTX), utilizado como monodroga o en combinación con otros fármacos. Otras opciones introducidas más recientemente son los inhibidores del Factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleuquina (ILE) 1B.Actualmente se piensa que los linfocitos B cumplen también un rol importante en la patogénesis de la AR, por lo que se han desarrollado nuevas drogas para inhibir esta población celular.La tecnologíaEl rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD20 que produce la depleción transitoria de los linfocitos B CD20 positivos en sangre periférica. En argentina el costo de un mes de tratamiento es de aproximadamente $31.600 pesos argentinos 2008.ObjetivoEl objetivo del presente informe es evaluar la eficacia del rituximab en el tratamiento de la artritis reumatoide y determinar las indicaciones validadas de utilización.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe encontraron 6 publicaciones (3 ensayos clínicos, un seguimiento posterior de uno de los mismos y dos evaluaciones de tecnologías sanitarias) que evaluaron la eficacia del rituximab en pacientes con AR.En un estudio publicado por Cohen y cols. En septiembre de 2006, 520 pacientes con AR activa a pesar del tratamiento con uno o más agentes anti TNF fueron aleatorizados a recibir rituximab o placebo en combinación con MTX. Los resultados fueron medidos a 24 semanas según los criterios de la Academia Estadounidense de Reumatología (ACR20). Un 33% más de pacientes tratados con rituximab tuvieron una respuesta ACR20 que los tratados con placebo (51% vs 18%), las respuestas ACR50, ACR70 y EULAR también fueron mayores en este grupo que además presento mejoría en la calidad de vida, disabilidad y menor progresión radiográfica.En el estudio publicado por Edwards y cols en 2004, se aleatorizaron 161 pacientes con AR activa a pesar del tratamiento con metotrexate, a recibir metotrexate o rituximab como monodrogas, rituximab mas ciclofosfamida o rituximab en combinación con metotrexate. Los resultados fueron medidos a las 24 y 48 semanas de tratamiento según ACR50. Los pacientes tratados solo con rituximab no presentaron diferencias estadísticamente significativas en la respuesta con aquellos tratados con MTX, mientras que los grupos que recibieron Rituximab en combinación con ciclofosfamida o MTX presentaron un 28 y 30% más de respuesta ACR50 que los tratados con MTX como monodroga.En el seguimiento posterior a 2 años de los pacientes de este estudio se observó un beneficio objetivado, a través del HAQ-DI en el grupo de pacientes que recibió tratamiento con metrotrexate más rituximab. . Por otra parte, el 45% de los pacientes asignados a tratamiento con metrotexate y rituximab completaron el seguimiento sin requerir otros tratamientos. Mientras que este porcentaje fue de 22% en el grupo rituximab y ciclofosfamida, 15% en el grupo metrotrexate monodroga, y 10% en los que solo recibieron rituximab. En mayo de 2006 Emery y cols publicaron un ECCA en el que aleatorizaron 465 pacientes con AR activa y falla de tratamiento a los DARMEs o agentes biológicos a recibir MTX en combinación con placebo, 500mg de rituximab o 1000mg de rituximab. A su vez cada grupo fue aleatorizado a recibir placebo de corticoide, premedicación con metilprednisolona o metilprednisolona EV (previo a la administración de rituximab) más prednisona oral por dos semanas. A 24 semanas de seguimiento, los pacientes tratados con rituximab alcanzaron la ACR50 en un porcentaje mayor que los tratados solo con MTX (33-34% vs 13%), sin encontrarse diferencias de respuesta entre las dos dosis de rituximab. La adición de glucocorticoides no mejoró la respuesta ACR pero contribuyó a una mejor tolerabilidad del tratamiento, fundamentalmente durante la primera infusión. Dos Evaluaciones de tecnologías sanitarias efectuados por la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías (CADTH) y el Nacional Institute for Health and Clinical Excellence recomiendan la utilización de Rituximab en combinación con metrotexate en aquellos pacientes que el tratamiento con al menos un agente anti-TNF resultó ineficaz o presentó efectos adversos. La institución británica sugiere un mínimo intervalo entre los ciclos de 6 meses. Efectos adversosLos EA mas frecuentes reportados con el tratamiento con rituximab son las reacciones durante la administración del fármaco que se presentan fundamentalmente durante la primera infusión.En general estas reacciones son leves o moderadas y pueden ser disminuidas con la administración más lenta de la medicación o con la interrupción temporal de la misma.La incidencia de infecciones severas fue baja en los estudios publicados con un RR entre 1,32-1,4 para los grupos que recibieron rituximab como monodroga o en combinación.Políticas de cobertura El rituximab no se encuentra incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMOE) del Ministerio de Salud Argentino.Los sistemas de salud de Canadá y Gran Bretaña, al igual que varios financiadores privados de salud de los Estados Unidos aceptan el uso de Rituximab en combinación con Metrotexate para pacientes con artritis reumatoidea moderada a severa y efectos adversos o falla con el tratamiento con agentes antiTNF.ConclusionesA partir de los datos publicados el rituximab, utilizado en combinación con MTX ha mostrado beneficios en el tratamiento de la AR refractaria a otros fármacos. Sin embargo, se necesita mayor número de estudios controlados, con un seguimiento más prolongado y comparaciones con otras drogas dado que no hay estudios donde se compare el rituximab con las demás opciones terapéuticas distintas de MTX.Se trata una droga que representa un alto costo potencial para los sistemas de salud. Por esta razón, en los países donde esta droga es cubierta, su uso suele reservarse para aquellos subgrupos seleccionados de pacientes con AR activa que no han respondido adecuadamente al tratamiento convencional con MTX y agentes biológicos o no lo han tolerado.