Bevacizumab en el tratamiento de los pacientes con cáncer colorectal avanzado

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias - IECS

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

La incidencia del cáncer colorectal (CCR) ha aumentado en las últimas décadas. En nuestro medio se ubica en la mujer luego del cáncer de mama y en el hombre sigue al cáncer de pulmón y próstata. Su incidencia anual es de 50/100.000 habitantes ocurriendo el 90% en mayores de 50 años. Para definir CCR como avanzado (CCRA), tanto al diagnóstico como en la recurrencia, el tumor debe haber dado metástasis o debe haber invadido localmente la pared intestinal de forma de no ser pasible de cirugía con intención curativa. Con los nuevos agentes quimioterápicos, la mediana de sobrevida global (SG) se incrementó de uno a dos años. Las combinaciones de 5-fluorouracilo-leucovorina (5-FU-LV) con una segunda droga activa irinotecan/oxaliplatino son las aceptadas como primera y segunda línea de tratamiento (esquemas FOLFIRI/FOLFOX). La adición de bevacizumab a los esquemas actuales, teniendo esta droga un mecanismo de acción diferente, abre una nueva perspectiva terapéutica. La tecnologíaBevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se une al factor de crecimiento vascular endotelial inhibiendo la angiogénesis. Se prescribe en sesiones de dos horas de administración endovenosa cada dos semanas en una dosis de 5mg/kg.ObjetivoEvaluar la utilidad de bevacizumab en el tratamiento de los pacientes con CCRA.MetodologíaSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnología sanitaria y financiadoras de salud.ResultadosSe encontró un metanálisis de tratamiento de CCRA y una revisión sistemática que incluyeron dos ensayos clínicos y en la actualización de la búsqueda se detectaron tres ensayos adicionales (uno para primera línea de tratamiento y dos para segunda línea. Además se hallaron seis documentos de política de cobertura y tres evaluaciones de tecnología sanitaria.Se describen a continuación los dos ensayos clínicos de mayor número de pacientes a su vez incluidos en la revisión sistemática.Ambos ensayos clínicos evaluaron la asociación de bevacizumab a esquemas conteniendo platino o irinotecan en pacientes sin quimioterapia previa o de segunda línea y promovieron la aprobación de la droga por la agencia regulatoria de medicamentos de EEUU (FDA). Un ECA incluyó 813 pacientes con CCRA sin quimioterapia previa en los cuales un grupo recibió 5FU-leucovorina-irinotecan (IFL) más bevacizumab y el otro grupo recibió IFL más placebo, hallándose un aumento en la mediana de sobrevida (SG) en el grupo bevacizumab de 5 meses (15,6 vs. 20,3 meses) hazard ratio [HR] 0,66 (IC95% 0,54-0,81).El segundo estudio (ECOG E3200) se realizó para determinar el impacto de bevacizumab en regímenes basados en platino en la sobrevida de pacientes con CCRA previamente tratados con 5-FU e irinotecan. 829 pacientes fueron aleatorizados a tres grupos de tratamiento: FOLFOX + bevacizumab; FOLFOX sin bevacizumab; o bevacizumab solo. La rama bevacizumab monoterapia se cerró en el análisis interino por presentar menor SG. Con una media de seguimiento de 28 meses, la mediana de SG para FOLFOX + bevacizumab fue 12,9 meses comparado con 10,2 para FOLFOX [HR] 0,75 (IC95% 0,63-0,89). Los otros ensayos clínicos evaluados muestran resultados similares.En todos los estudios se observó mayor ocurrencia de eventos adversos grado 3 y 4 con bevacizumab.Políticas de cobertura: Las políticas de cobertura relevadas son heterogéneas en los distintos países. Esto conlleva a que en algunos países no esté cubierto su uso en primera ni en segunda línea, como es el caso de Inglaterra y Escocia y otros restrinjan su uso a segunda línea como Canadá.Costo: El costo promedio del esquema FOLFOX en Argentina es de $ 40.000, (pesos argentinos 2008). La adición de Bevacizumab al esquema previo en Argentina representa un costo adicional aproximado de $136.000 (pesos argentinos 2008) por paciente. ConclusiónEl agregado de bevacizumab al esquema de 5-FU mas irinotecan (IFL) o platino significó un aumento de la sobrevida en los pacientes con CCRA, estos beneficios se observaron en primera y segunda línea de tratamiento. Sin embargo el alto costo de esta droga en relación a los beneficios ofrecidos hace que su cobertura y uso no esté ampliamente extendida y obligan a evaluar la utilidad en este grupo de pacientes en relación a los recursos disponibles en las organizaciones de salud de nuestro país.