Cetuximab en el tratamiento del cáncer colorectal avanzado

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias - IECS

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

La incidencia del cáncer colorectal (CCR) ha aumentado en las últimas décadas. En nuestro medio se ubica en la mujer luego del cáncer de mama y en el hombre sigue al cáncer de pulmón y próstata. Su incidencia anual es de 50/100.000 habitantes ocurriendo el 90% en mayores de 50 años. Para definir CCR como avanzado (CCRA), tanto al diagnóstico como en la recurrencia, el tumor debe haber dado metástasis o debe haber invadido localmente la pared intestinal de forma de no ser pasible de cirugía con intención curativa. Con los nuevos agentes quimioterápicos, la mediana de sobrevida global (SG) se incrementó de uno a dos años. Las combinaciones de 5-fluorouracilo-leucovorina (5-FU-LV) con una segunda droga activa irinotecan/oxaliplatino son las aceptadas como primera y segunda línea de tratamiento (esquemas FOLFIRI/FOLFOX). La adición de cetuximab a los esquemas actuales, teniendo esta droga un mecanismo de acción diferente, abre una nueva perspectiva terapéutica. La tecnologíaCetuximab (Erbitux®, Merck Pharmaceuticals) es un anticuerpo monoclonal recombinante que bloquea el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR) inhibiendo la proliferación de células que dependen de su activación para crecer. Está aprobado por las agencias regulatorias de medicamentos de EEUU (FDA), Europa (EMEA) y Argentina (ANMAT) para el tratamiento de pacientes con CCRA con expresión de EGFR en combinación con irinotecan como segunda línea de tratamiento. Se administra en infusión IV con una dosis inicial de 400 mg/m2de superficie corporal y luego dosis semanales de 250 mg/m2. ObjetivoEvaluar la utilidad de cetuximab en el tratamiento de los pacientes con CCRA.MetodologíaSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnología sanitaria y financiadoras de salud.ResultadosSe identificó una revisión sistemática que incluía dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y cuatro series de caso para segunda línea de tratamiento. Como tratamiento de primera línea se encontraron dos ECA. También se hallaron cuatro documentos de políticas de cobertura y dos evaluaciones de tecnología sanitaria. En un ECA se aleatorizaron 329 pacientes con CCRA refractarios a irinotecan y 5-FUa recibir cetuximab solo (n=111) o en combinación con irinotecan (n=219). La tasa de respuesta fue 10% en el grupo cetuximab y 22.9% combinado con irinotecan con una diferencia de 12,1% (IC95% 4,1 - 20,2), con tiempos de progresión de 1,5 meses vs 4,1 meses con la combinación; aunque la sobrevida fue similar en ambos grupos. Otro ECA aleatorizó 572 pacientes con CCRA refractarios a recibir cetuximab + mejor terapia de soporte (n=287) o mejor terapia de soporte solo (n=285). El tratamiento con cetuximab se asoció a mayor SG respecto a tratamiento de soporte (HR muerte: 0,77 IC95% 0,64-0,92) y mayor sobrevida libre de progresión (HR muerte: 0,68 IC95% 0,57-0,80). La mediana de SG fue 6,1 meses en el grupo cetuximab y 4,6 en el grupo con terapia de soporte. La calidad de vida fue mejor preservada en el grupo cetuximab (función física y puntaje global de salud).En las series de caso se observaron resultados similares a los descriptos en los ECA. En primera línea pacientes con CCRA fueron aleatorizados a recibir cetuximab + FOLFIRI (n = 608) o FOLFIRI solo (n = 609). La mediana de sobrevida libre de progresión fue mayor para la combinación (8,9 meses) respecto a FOLFIRI solo (8 meses) (p = 0,036). También las tasas de respuesta fueron mayores (46,9% vs. 38,7%, p = 0,005).El estudio ACROBAT evaluó eficacia de la combinación de cetuximab con FOLFOX como primera línea de tratamiento de CCRA. Se observó una RG de 72% (31/43 pacientes). La mediana de tiempo libre de progresión fue de 12,3 meses y la mediana de SG de 30 meses.Políticas de cobertura: Seguros privados de salud de EEUU cubren Cetuximab para su uso en combinación con irinotecan en segunda línea de tratamiento de pacientes con CCRA que progresaron con irinotecan o con intolerancia a esa droga. Esta práctica no se encuentra cubierta en el Reino Unido ni en Canadá.Costo: El costo promedio del esquema FOLFOX por paciente en Argentina es de $ 40.000, (pesos argentinos 2008). La adición de Cetuximab al esquema previo en Argentina representa un costo adicional aproximado de $347.000 (pesos argentinos 2008) por paciente. ConclusiónSin quimioterapia la sobrevida promedio de los pacientes con CCRA es de 6 meses, con la utilización de 5-FU, irinotecan y platino la misma se ha extendido a 21 meses triplicando el costo del tratamiento. Si bien cetuximab ha mostrado beneficios en algunos aspectos de control de la enfermedad, aun no ha demostrado mejorar la sobrevida, no obstante se encuentra cubierto por algunas organizaciones de salud en EEUU en segunda línea. A pesar de la mayor cantidad de opciones terapéuticas, el tratamiento del CCRA continúa siendo paliativo, sin evidencia de que las nuevas terapias aumenten la tasa de curación. El alto costo de los mismos obliga a evaluar su uso en relación a los recursos disponibles en las organizaciones de salud.