Utilidad de los marcapasos dotados con el modo ?Marcapaso Ventricular Controlado?

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias - IECS

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

El marcapasos cardiaco (MP) ha sido utilizado en el tratamiento de las arritmias cardíacas durante más de cincuenta años, y se ha objetivado su efectividad en términos de calidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortalidad. Las principales indicaciones de MP son las arritmias como el bloqueo aurículo-ventricular (BAV), la enfermedad del nódulo sinusal, el bloqueo bi-y tri-fascicular, el infarto de miocardio, algunas variedades de síncope y algunas cardiopatías congénitas.La tasa de implantes de MP en 2003 en Argentina fue de 250/millón de habitantes. Varios estudios señalan que en pacientes con conducción auriculo-ventricular intacta, el marcapaseo crónico innecesario del ventrículo derecho resulta deletéreo en el largo plazo, sobre todo en pacientes con función ventricular reducida y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), en quienes se registra la aparición de arritmias y empeoramiento de la función miocárdica. Ciertos nuevos modelos de marcapasos poseen una característica diferencial en cuanto a sus predecesores pudiendo modificar el sitio estímulo (aurícula o ventrículo) de acuerdo a la actividad eléctrica ventricular sensada. Este nuevo algoritmo de ?marcapaseo ventricular controlado? (MVP) intenta preservar siempre que sea posible la conducción AV intrínseca del paciente, minimizando el marcapaseo del VD. La tecnologíaLos MP y Cardio-desfibriladores implantables (CDIs) pueden estar equipados el modo MVP. Este combina en un mismo dispositivo un marcapaseo auricular AAI/R funcional con un monitoreo ventricular y DDD/R de soporte o resguardo. El aparato realiza chequeos de la conducción latido a latido luego de cada evento auricular (marcapaseado o sensado). Durante períodos de taquiarritmia auricular el aparato puede cambiar a modo DDI/R. Existen varios dispositivos dotados de MVP: Intrinsic®, EnTrust®, Virtuoso®, EnRhythm® y Adapta® (de Medtronic®). Los principales usos propuestos son el manejo del BAV sintomático paroxístico o permanente de segundo o tercer grado, el bloqueo de rama bilateral sintomático, la enfermedad del nódulo sinusal transitoria o paroxística con o sin BAV asociado y además se propone para lograr la terminación de taquiarritmias auriculares en pacientes con bradicardia con indicaciones de marcapaseo. ObjetivoEvaluar la utilidad del modo ?marcapaseo ventricular controlado? en los marcapasos bicamerales.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Colaboración Cochrane, DARE, LILACS, NHS NICE, EMBASE), Centro para las Revisiones y Diseminación de York (CRD), Medicare y Medicaid estadounidenses, en buscadores y meta-buscadores genéricos de Internet. Asimismo se buscó información de los sitios web de la Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, de la Asociación estadounidense del corazón y ministerios regionales, Colegio estadounidense de cardiólogos, de la FDA estadounidense, EMEA europea y de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios y cobertura en Argentina. La fecha de búsqueda fue Julio de 2008. Resultados principalesSe utilizaron para este reporte 15 reportes primarios de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), 19 series de casos, tres revisiones narrativas y tres posiciones sobre el tópico de sociedades científicas. No se localizaron políticas de cobertura, evaluaciones de tecnologías sanitarias, meta-análisis ni revisiones sistemáticas. La totalidad de los estudios identificados fueron sustentados por subsidios de los fabricantes.Sweeney en 2007 reporta los resultados de un ECA en 1065 pacientes con síndrome del nodo sinusal enfermo, conducción AV intacta, y un intervalo QRS normal, aleatorizados a recibir marcapasos tipo DDD/R o MVP, siendo el resultado primario tiempo a FA persistente. El promedio de seguimiento fue de 1,7 años. La mediana de porcentaje de latidos ventriculares que fueron marcapaseados fue menor en el modo MVP que en el convencional (9,1% vs 99% p<0.001). Se constató FA persistente en 110 pacientes, 12,7% en el grupo DDD/R y 7,9% en el grupo MVP. El Hazard Ratio para desarrollar FA persistente en pacientes con MVP comparado con convencional fue de 0,60 (IC95%, 0,41 a 0,88; p= 0,009), indicando una reducción de riesgo relativo (RRR) de 40% en la incidencia de FA a tres años de seguimiento post-implante. La reducción absoluta de riesgo fue 4,8%. La tasa de mortalidad fue similar en los dos grupos. Las oscilaciones entre modos MVP y DDD/R durante el BAV transitorio fueron bien toleradas. Gillis y col en 2006 evaluaron un ECA de diseño cruzado, de marcapasos en modo MVP para bradicardia sintomática. Un total de 129 pacientes fueron aleatorizados a recibir MP tipo MVP o DDD/R por un mes, y posteriormente fueron cruzados de rama, al grupo de modo alternativo durante otro mes. Posteriormente fueron seguidos por 4 meses. El porcentaje de marcapaseo ventricular fue significativamente menor en el modo MVP (mediana 1,4%) comparado con el DDD/R (mediana 89,6%), evidenciando un 94% de reducción relativa (CI 89,3-98,8%, P < 0,001.) Los pacientes con enfermedad del nodo sinusal experimentaron mayor reducción con una reducción mediana relativa del 99,1%; (IC95% 97,5-99,9%) vs. 60,1% (IC95% 16,7-93,9% p < 0,001). El porcentaje de reducción se sostuvo durante el tiempo de seguimiento. Purefellner en 2008 reporta un ECA en 322 pacientes que comparó MVP y otra modalidad para disminuir el marcapaseo ventricular denominada SAV+. El modo MVP resultó en una mediana de marcapaseo ventricular significativamente más baja en todas las categorías de bloqueo AV excepto para el de grado 3 persistente. La mayor reducción en el marcapaseo del VD se observó en pacientes con conducción AV levemente deteriorada. Un documento de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA siglas en inglés), en 2008 enfatizó la importancia de minimizar el paseo ventricular innecesario. Existen en la actualidad varios ECAs en curso. Contraindicaciones: El marcapaseo secuencial de dos cámaras se contraindica en pacientes con taquicardias crónicas o persistentes, incluyendo FA o aleteo (información del fabricante).ConclusionesExiste adecuada calidad de evidencia sobre los beneficios de reducir el marcapaseo innecesario al ápex del VD, resultando en menor cantidad de arritmias e incidencia de insuficiencia cardíaca, para aquellos pacientes con indemnidad de la conducción AV. Las principales indicaciones de este nuevo modo en marcapasos son algunas bradiarritmias como BAV paroxístico o de segundo y tercer grado, y el síndrome del nodo sinusal enfermo. Pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca previa pueden beneficiarse en mayor grado. La edad y condición médica del paciente puede dictar el sistema de marcapaseo particular, el modo de operación, y el procedimiento de implantación usado por el médico. Se trata de marcapasos de alto costo en los que el beneficio particular debe ser contemplado en función de las características del paciente. No se identificaron estudios a largo plazo evaluando los efectos de MVP en pacientes con marcapaseo crónico.