Crioterapia para condilomas acuminado

AUGUSTOVSKI, F; PICHON-RIVIERE A,; BARDACH, ARIEL; COLANTONIO, LISANDRO; FERRANTE, D; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; ARUJ, PATRICIA; BUENDIA J; REARTE A

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias - IECS

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

Introducción: El condiloma acuminado (CA), enfermedad ocasionada por el virus de papiloma humano, constituye una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes en países desarrollados. Aunque usualmente asintomática, en caso de presentar síntomas, estos se relacionan con el número de lesiones y su localización; ocurriendo regresión espontanea en un 30%. Existen dos opciones de tratamiento para su manejo como son: el tratamiento farmacológico (Podofilina, Podofilox, Acido Tricloroacetico (ATA), Imiquimod) o el tratamiento quirúrgico (Crioterapia, terapia laser, Procedimientos escisionales). Existe controversia respecto cuál de estas opciones debe constituir el manejo de primera línea, es precisamente este interrogante el que es abordado por la presente evaluación de tecnología sanitaria. La tecnología: La crioterapia es una técnica de citolísis celular que utiliza un gas refrigerante (CO2 u oxido nitroso) para cristalizar el agua intracelular e inducir destrucción celular. La aplicación se hace utilizando una pistola o cryoprobe con el cual se logran temperaturas de -20ºC. Los eventos adversos más frecuentes son debidos a la aplicación local como dolor y sangrado leve, siendo una técnica segura en el embarazo, pero dependiente de la pericia y experiencia del operador. Objetivo: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible respecto a la utilidad de la crioterapia en condilomatosis genital.Métodos: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados: Se identifico 1 revisión sistemática (RS), 3 ECAs publicados posteriormente a la RS, y 5 guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Crioterapia vs. ATA: Dos ECAs evaluaron el tema. El primero , reportado en la RS, fue realizado en 130 casos nuevos de CA en hombres; los cuales fueron aleatorizados a Crioterapia vs ATA , y en el cual no encuentran diferencias en la desaparición de CA a 10 meses (RR 0.91, IC 95% 0.67-1.25).El segundo ECA , realizado en 83 casos de ambos sexos, tampoco encontró diferencias a 8 semanas de seguimiento (RR 1.09 IC 95% 0,77-1,56) entre ambos tratamientos. Crioterapia versus Podofilina: Se identifico un ECA, realizado en 409 casos de CA en sujetos ambos sexos, asignados entre otras intervenciones a Crioterapia vs. Podofilina; el cual demuestra superioridad de la crioterapia en la desaparición de condilomas a 8 semanas (RR 1.82 IC 95%1.20-2.78); estimándose que por cada 4 pacientes tratados con crioterapia en 1 de ellos se logra desaparición completa de los condilomas a 8 semanas (NNT: 4) respecto a al podofilina.Crioterapia versus Imiquimod: Se identifico un ECA, realizado en 80 hombres con CA aleatorizados a Crioterapia vs. Imiquimod al 5%, en cual se demuestra superioridad de la crioterapia en la desaparición de condilomas a 6 meses (RR 1.44 IC 95%1.08-1.94); estimándose que por cada 3 pacientes tratados con crioterapia en 1 de ellos se logra desaparición completa de los condilomas a 8 semanas (NNT: 3) respecto al Imiquimod. Crioterapia vs. Electrocirugía: Se reporto un ECA en la RS , en el cual 42 hombres con CA fueron aleatorizados a Crioterapia vs Electrocirugía , que falló en demostrar diferencias respecto a desaparición de condilomas a 3 meses (RR 1.33, IC 95% 0.71-2.50) entre estos dos tratamientos. Seguridad de la Crioterapia en condilomatosis genital: La crioterapia, solo en el ECA referido anteriormente que comparo este método ablativo versus Imiquimod , demostró que la crioterapia se asocia con mayor riesgo de dolor (RR 3.28 IC 95% 1.84-5.85), y eventos adversos en general (1.84 IC 95%:1.36-2.5). Se estima que por cada dos pacientes tratados con crioterapia uno presentara al menos evento adverso. En los demás ECAs , la crioterapia no demostró mayor riesgo de eventos adversos respecto al ATA, Podofilina o Electrocirugía.Costos: El costo promedio de la ablación con crioterapia en Argentina se estima entre $250 pesos argentinos/2009 y $400 según el prestador.Políticas de Cobertura: Algunos financiadores de medicina prepaga en EUU cubren la crioterapia para el manejo de condilomas genitales siempre y cuando el condiloma sea visible y no estén ampliamente distribuidos en la región perianal.Conclusiones: La crioterapia constituye una alternativa de igualmente efectiva al ATA que es el manejo de elección, más frecuentemente referido en guías clínicas, para el CA. Además la crioterapia es superior otros manejos farmacológicos como el Imiquimod y la Podofilina. Sin embargo y en general , la calidad de la evidencia existente impide extraer conclusiones definitivas. Si bien se trata de una técnica cubierta en general por financiadores y seguros de salud, no se disponen de datos de costo-efectividad local.