Rol de la TC y resonancia nuclear en el diagnóstico de las lesiones quísticas del páncreas

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; GALANTE, J; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; BUENDIA J; REARTE A

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

Existen numerosos tipos de lesiones quísticas que pueden encontrarse en el páncreas, tratándose de una condición relativamente frecuente. Pueden originar síntomas (dolor, ictericia, masa) y llevar al paciente a la consulta clínica o más frecuentemente, ser identificadas de modo incidental durante la realización de estudios de imágenes del abdomen. En la evaluación es importante establecer el riesgo intrínseco de malignidad de la lesión y sopesar si éste supera a la mortalidad de la resección. En cuanto a la anatomía patológica, las lesiones quísticas pueden ser divididas en quistes de retención, pseudoquistes, neoplasias quísticas y otras misceláneas. Los primeros son acuosos sin potencial maligno. Las neoplasias quísticas son el cistoadenoma mucinoso o cistoadenocarcinoma (MCN de sus siglas en inglés), la neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN), el cistoadenoma seroso (SCA) y la neoplasia quística papilar. En la práctica, el mayor desafío en las lesiones quísticas es distinguir entre un pseudoquiste, un cistadenoma seroso y el cistoadenocarcinoma mucinoso. No siempre el diagnóstico pre-operatorio puede ser posible. Los métodos complementarios como TC y RNM de abdomen constituyen importantes herramientas diagnósticas. La distinción entre las diferentes entidades desde las imágenes puede no ser siempre confiable. La Tecnología Se evalúa en el presente informe las aplicaciones de la tomografía computada, incluyendo las modalidades helicoidal y multi-corte, y la resonancia magnética abdominal contrastada y colangio-resonancia. Se mencionan en el reporte otras técnicas importantes como eco-endoscopía, colangiografía pancreática retrógrada endoscópica, PET y citología del líquido. Objetivo Analizar la utilidad de las mencionadas técnicas en el manejo diagnóstico de las lesiones quísticas pancreáticas. Metodología Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, DARE, CRD York, NHS EED, LILACS. En Medline se aplicó una estrategia de búsqueda mediante filtros metodológicos (Clinical Queries). También se inspeccionaron políticas de cobertura y se realizaron búsquedas mediante los motores de búsqueda generales de Internet, y en las páginas de sociedades nacionales y extranjeras de gastroenterología y endoscopía digestiva. Resultados No se identificaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados, políticas de cobertura, evaluaciones económicas ni evaluaciones de tecnología sanitaria. Se utilizaron revisiones narrativas, series de casos, y guías de práctica clínica. Evidencia sobre apariencia de las lesiones quísticas en TC y RNM La TC multicorte (MDCT) de alta resolución tiene aproximadamente 80% de precisión diagnóstica en determinar la naturaleza de la lesión quística, que mejora al conocer de antemano la existencia de pseudoquistes. En su serie de casos comparando las características tomográficos de quistes serosos y mucinosos Curry y col encontraron asociación significativa entre un tamaño menor a 2 cm y el diagnóstico de SCA, y entre la presencia de calcificación de la pared y ocurrencia de tumores mucinosos. Los autores concluyeron que existe significativa variabilidad y superposición en TC. Esto coincidió con los resultados de un estudio multicéntrico de 1999. La estructura interna de un quiste no puede ser determinada adecuadamente por RNM, técnica que mostró en una serie de casos una sensibilidad de 58% para detección de septos intraquísticos y del 20% para componentes sólidos dentro del tumor quístico. La MDCT en comparación mostró 100 y 90% respectivamente. Varias series de casos utilizando TC helicoidal y TC multicorte han identificado características morfológicas predictivas de carcinoma invasivo; éstas se describen en el texto. La colangio-resonancia representa una herramienta útil en el diagnóstico de IPMN, demostrando una conexión entre la lesión quística y el Wirsung con una sensibilidad de 87-100%. Una serie de casos reciente mostró que la MDCT puede equiparar la sensibilidad de la colangio-resonancia para ésta y otras lesiones quísticas. Recomendaciones de sociedades médicas Una guía de práctica sobre el uso de la endoscopía en el diagnóstico y manejo de las lesiones quísticas y colecciones inflamatorias del páncreas de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) señala entre sus conclusiones que: ? las lesiones quísticas del páncreas, aun halladas incidentalmente pueden representar lesiones malignas o pre-malignas y requieren evaluación diagnóstica amplia independientemente de su tamaño. ? los hallazgos de la eco-endoscopia no son suficientemente exactos para definir un diagnóstico del tipo de lesión quística ni descartar potencial maligno. ? el análisis del fluido obtenido por eco-endoscopia con aguja fina carece de sensibilidad pero tiene especificidad para las lesiones mucinosas y malignas. El Colegio Estadounidense de Gastroenterólogos lanzó asimismo recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de quistes neoplásicos, agregando que: ? Es razonable repetir los exámenes de imágenes en un año para aquellas lesiones menores a 5 mm, pero el aumento del tamaño o el desarrollo de síntomas puede requerir investigación adicional o más temprana. ? La TC multicorte con contraste debería ser la primera determinación por imágenes en ser obtenida, seguida de eco-endoscopía, dependiendo del escenario clínico. ? El seguimiento de los casos no quirúrgicos depende del tipo de la lesión y de la razón por la que no se efectuó la cirugía. Costo El costo de una tomografía con contraste varía entre 350 y 450$ (pesos argentinos 2009) y el de una TC multi-corte contrastada entre 800-1000$, al igual que una tomografía helicoidal; el de una resonancia magnética con contraste y de una colangio-resonancia, entre $750 y $950. Conclusiones En general la evidencia encontrada es de calidad metodológica pobre ya que se trata de series de casos con poblaciones heterogéneas, sin haberse identificado trabajos controlados. Varios algoritmos diagnósticos señalan a la TC o MDCT como primer estudio ante la indicación clínica de estudio por imágenes en sospecha clínica de lesión pancreática, o tras la identificación incidental. Existen otras importantes herramientas diagnósticas además de la TC y RNM a ser consideradas. En el seguimiento se prefiere la RNM por la falta de radiación acumulada en relación a la TC y la alta sensibilidad para detección de anormalidades sutiles de la pared.