Utilidad de los anticuerpos anti MUSK en pacientes con Miastenia Gravis

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; GALANTE, J; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

La miastenia grave (MG) es el trastorno más común de la transmisión en la unión neuromuscular. Se trata de un desorden relativamente poco frecuente, con una incidencia anual de 10 a 20 nuevos casos por millón (10 en EEUU, 20 en España) y una prevalencia de 100 a 200 por millón. Se caracteriza por debilidad muscular ya sea generalizada o bien ocular. Las pruebas confirmatorias para establecer el diagnóstico de MG consisten en el test del edrofonio, la serología, midiendo la presencia y títulos de los autoanticuerpos anti-receptor de acetilcolina (Anti-AChR) y los estudios electrofisiológicos (estimulación repetitiva de los nervios y electromiograma de fibra única). Los pacientes con anticuerpos detectables contra la acetilcolina (Ach) se denominan seropositivos, y los que no seronegativos. Existe aproximadamente entre un 10-20% de pacientes con clínica de MG en quienes los anticuerpos anti-AChR resultan indetectables por radioinmunoanálisis convencional. En estas circunstancias, la presencia de anticuerpos específicos contra el receptor de tirosin-kinasa muscular (MuSK) define un subgrupo de pacientes con MG generalizada, con edad de inicio más joven, mayor debilidad en la musculatura oculobulbar, facial y escapular, clínicamente más grave y con peor pronóstico respecto a las formas seropositivas. En este subgrupo de pacientes la presencia de timoma es infrecuente. Se postula que por la escasa respuesta a los anticolinesterásicos y mejor evolución con plasmaféresis de estas formas de seronegativas con MuSK positivos, dicha orientación diagnóstica redundaría en una mejor prescripción terapéutica y evolución clínica. La tecnología La técnica serológica de medición de anticuerpos anti-Musk (anti-Musk) mide la presencia y el título de inmunoglobulinas dirigidas contra el receptor muscular específico de la tirosin kinasa. Existen otros autoanticuerpos detectables en la MG, aun en fase experimental. Objetivo El objetivo del presente informe es evaluar la utilidad de los Anti-MUSK en el diagnóstico y pronóstico de la MG. Metodología Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina. La fecha de búsqueda fue hasta diciembre de 2008. Resultados No se hallaron revisiones sistemáticas sobre el tópico, ni estudios clínicos aleatorizados. Se identificaron 16 series de casos, una política de cobertura de un financiador de salud, y varias revisiones narrativas. En general se observó un bajo nivel de evidencia, por tratarse mayormente de series de casos. Un estudio estadounidense en 2007 describe la evolución clínica de 562 pacientes de la Mayo Clinic con MG. De ellos 90,4% fueron positivos para AChR-Ac. Luego de 12 meses 15,2% de aquellos pacientes que inicialmente resultaron negativos positivizaron. Por ende la seronegatividad real al año fue del 8,2%. Entre estos pacientes seronegativos, a 38% se les detectó anticuerpo antiMusk, y 43% resultaron seropositivos para otros anticuerpos. Diversas series de casos de entre 40 y 60 pacientes confirmaron la frecuencia y aspectos clínicos anteriormente consignados para este subgrupo de pacientes, incluyendo la ocurrencia de cuadros graves que amenazaron la vida. Además en todas ellas se correlacionaron los títulos de anticuerpos anti-Musk con la gravedad clínica. En relación a la respuesta a la terapéutica en este grupo de pacientes, distintas series muestran una marcada mejoría con la terapia inmunosupresora, observándose una menor tasa de remisión y una mayor proporción de los pacientes permanecen dependientes del tratamiento. También fue menor la respuesta a anticolinesterásicos. En relación a otras terapéuticas, una serie de casos en 85 pacientes con MGSN, de los cuales en 27% eran anti-Musk positivos, mostró buenas respuestas clínicas al tratamiento con recambio plasmático (plasmaféresis) y esteroides. Políticas de cobertura Un financiador de salud estadounidense considera médicamente necesario el testeo con anti-Musk cuando el cuadro clínico está presente, y si luego de anamnesis, examen físico y estudios diagnósticos convencionales (incluyendo anti-AChR), el diagnóstico no es definitivo. La tecnología no es cubierta como estudio de rastreo o tamizaje. Conclusión Se encontró evidencia consistente sobre todo en series de casos de pacientes afectados con MG. En los pacientes con sospecha clínica de MG, el test del edrofonio, el EMG de fibra aislada y los anticuerpos anti AChR constituyen las primeras pruebas diagnósticas confirmatorias. La escasa evidencia existente parece justificar el empleo de los anticuerpos antiMusk para guiar el tratamiento en pacientes femeninas con miastenia gravis óculobulbar o formas restringidas sobre todo faciales, pruebas electromiográficas positivas y resultado negativo de anticuerpos antiAChR. No obstante más estudios son necesarios para este y otros anticuerpos, que evalúen el valor diagnóstico, en diferentes períodos luego del diagnóstico inicial.