Prostaciclinas (epoprostenol, iloprost, trepostinil y beraprost) para el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria e hipertensión pulmonar asociada a colagenopatías

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; GALANTE, J; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI; LINETZKY, B

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

La hipertensión pulmonar primaria (HPP) se define como la presencia de presión elevada en la arteria pulmonar en ausencia de causas secundarias (enfermedades cardíacas, respiratorias, del tejido conectivo o tromboembólica crónica, hipertensión portal, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, adicción a cocaína, anorexígenos, etc). La HPP es idiopática y su incidencia anual en la población general se estima entre 1 y 2 casos por millón de habitantes. Es una patología de pobre pronóstico cuya sobrevida oscila entre 6 meses y 5 años dependiendo de su severidad. Un cuadro clínico muy similar se produce cuando la HP se asocia a colagenopatías (esclerodermia, CREST y Lupus Eritematoso Sistémico). El tratamiento habitual es sintomático, se realiza con antagonistas de los canales de calcio (nifedipina o diltiazem) y, ocasionalmente, anticoagulación. Aproximadamente el 25 al 30 % de los pacientes responden a este tratamiento. Para los pacientes que no responden se proponen diversas opciones terapéuticas, aunque muchas se encuentran en investigación. Las más utilizadas son los análogos de las prostaciclinas en sus diferentes formas de administración, antagonistas del receptor de endotelina-1 (bosentan) por vía oral e inhibidores de la fosfodiestearasa 5. El único tratamiento que mejora la sobrevida es el trasplante, aunque está contraindicado en las enfermedades del tejido conectivo, ya que existen complicaciones debidas al compromiso de múltiples órganos. Objetivo Evaluar la información disponible acerca de la utilidad clínica del uso de prostaciclinas para el tratamiento de la HPP y de la HP asociada a colagenopatías. La tecnología La prostaciclina es un prostanoide natural, derivado del ácido araquidónico, producido por el endotelio vascular, que tiene efectos vasodilatadores, antiagregantes y citoprotectores. Los análogos de las prostaciclinas se pueden administrar por diferentes vías de acuerdo a sus propiedades farmacocinéticas. Los más utilizados en la actualidad son el epoprostenol por vía endovenosa, el iloprost para nebulización, el treprostinil por vía subcutánea con bomba de infusión continua y el beraprost por vía oral. Métodos Este documento es una actualización del documento previo. Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS NICE, EMBASE), en buscadores genéricos de Internet, en agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y en financiadores de salud. Resultados principales Se encontró una revisión Cochrane de nueve estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo o tratamiento convencional, que incluyeron adultos con HPP o asociada a colagenopatías, hasta febrero de 2005. Se localizaron dos estudios observacionales, una evaluación económica, una guía de práctica clínica y seis ETS con fecha de publicación posterior. Evidencia disponible para pacientes con HPP o asociada a colagenopatías, con disnea CF III o IV de la NYHA a pesar del tratamiento convencional: Iloprost inhalado versus placebo (1 estudio, 102 pacientes con HPP y secundaria); treprostinil subcutáneo versus placebo (2 estudios, 496 pacientes con HPP e HP asociada a colagenopatías) con incapacidad moderada para realizar ejercicio: hubo un aumento significativo de la capacidad para realizar ejercicio, CF de disnea, calidad de vida y hemodinamia cardiopulmonar, sin diferencias estadísticamente significativas en mortalidad. Epoprostenol endovenoso por catéter central vs atención habitual (3 estudios, 213 pacientes con incapacidad severa para realizar ejercicio): mejoría significativa de la CF de disnea, capacidad de ejercicio, hemodinamia, calidad de vida, y de la mortalidad a 12 semanas solo para HPP. Dos series de casos reportaron una sobrevida a cuatro años con iloprost y trepostinil de aproximadamente 60%. Efectos adversos: Iloprost: Se reportó mayor incidencia de síncopes graves, rubor y dolor mandibular. Trepostinil: Dolor en el sitio de infusión. Epoprostenol: Diarrea, dolor mandibular, náuseas y sepsis. Políticas de Cobertura: Financiadores de Estados Unidos, Canadá y Australia incluyen el uso de estas drogas para pacientes con HP CF III o IV de la NYHA refractarios al tratamiento habitual. Costos: El precio de iloprost para venta al público es de aproximadamente $5.400 (pesos argentinos 2009) por caja de 30 ampollas para nebulización. El tratamiento usual es con 6 nebulizaciones por día, habitualmente se requiere un envase por semana. El precio de trepostinil es variable hallándose valores en el mercado de $74.000 y $169.000 cada ampolla sin incluir la bomba de infusión. La dosis usual oscila entre 0.5 y 10 mg por día. Presentación: ampollas conteniendo 1mg, 2,5 mg, 5 mg y 10 mg/ml. Epoprostenol y Beraprost no se comercializan actualmente en Argentina. Conclusiones En general el uso de análogos de prostaciclina no demostró mejoría en la sobrevida aunque sí en la hemodinamia cardiopulmonar, la capacidad de ejercicio, CF de disnea y calidad de vida. Epoprostenol sí demostró mejoría en la sobrevida en pacientes severos. En el caso de HP asociada a colagenopatías todos los análogos (incluido el epoprostenol) demostraron beneficios similares sin mejoría en la sobrevida. En la mayoría de los países desarrollados relevados suelen ser cubiertas en los casos más severos. Aún siendo drogas muy costosas, el mal pronóstico de la enfermedad y la escasa frecuencia de transplantes de pulmón promueven su cobertura en países desarrollados.