Hormona Anti-Mülleriana (AMH) como marcador de reserva ovárica

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; GALANTE, J; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI; LINETZKY, B

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

La reserva ovárica es un concepto ligado a la cantidad y calidad ovocitaria. Aunque las mujeres ven reducida su reserva ovárica con el paso del tiempo, es controvertido a qué denominar reserva ovárica disminuida. La mayor parte de las veces, este concepto es utilizado en el marco de una paciente con esterilidad que se evalúa previo a la realización de un tratamiento de reproducción asistida. La edad no es el único marcador de reserva ovárica: existen variables ecográficas y hormonales que aumentarían la capacidad predictiva de cuándo la reserva ovárica se encuentra disminuida. Uno de los principales marcadores de la reserva ovárica es el recuento de folículos antrales que se realiza ecográficamente aunque, como era esperable de un método por ultrasonido, es operador-dependiente. Clásicamente se solicita una evaluación de FSH y estradiol sérico al inicio del ciclo menstrual, pero se sabe que su potencial como predictor aumenta en los extremos, pero no es tan bueno con variaciones pequeñas. En los últimos años, se ha propuesto la utilización de otras hormonas (entre ellas la AMH), con el objetivo de predecir más certeramente la reserva ovárica disminuida y, sobretodo, las probabilidades de embarazo en el futuro. La tecnología La AMH es una glicoproteína producida por los folículos preantrales y antrales, en los ovarios. Se propone esta determinación sérica como marcador de reserva ovárica debido a las siguientes potenciales ventajas: sería el marcador que más temprano cambia junto con la edad, y con menor variabilidad interciclo e intraciclo, y no requeriría de un operador específicamente entrenado (presentando buena correlación con el recuento de folículos antrales). Objetivo El objetivo del presente informe es evaluar la utilidad de la AMH como predictor de reserva ovárica. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados En 2006, se publicó una revisión sistemática sobre la predicción de reserva ovárica disminuida, incluyéndose estudios que AMH (sólo dos estudios) y otros marcadores. Además se analizaron 9 modelos con análisis multivariables (de los cuales sólo uno incluyó AMH). Los estudios mostraron una sensibilidad (S) del 75% y especificidad (E) del 85% para predecir baja respuesta ovárica, siendo la S=40% y la E=95% para predecir embarazo. El modelo que incluyó la evaluación de AMH (además de FSH basal e inhibina-B) mostró una S=63% y E=83%. En 2008, un estudio evaluó prospectivamente una cohorte de 132 parejas cuyas mujeres tenían menos de 45 años, con esterilidad primaria que realizaron el primer tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad. Se realizaron evaluaciones de FSH (y otras hormonas clásicas del perfil hormonal basal), AMH, inhibina-B, y otros parámetros clínicos. La AMH mostró una alta sensibilidad (97%) para detectar a las mujeres con una respuesta ovárica menor a 4 ovocitos recuperados, pero una baja especificidad (41%). La adición de otros marcadores evaluados no mostró ningún beneficio en la predicción. Observando la curva ROC, la AMH no ha demostrado capacidad predictiva de ?no embarazo?, el principal resultado a predecir. El mismo año se evaluaron 110 mujeres de entre 18 y 39 años de edad que realizaron AMH, y otros marcadores de reserva ovárica. Al realizar una regresión lineal multivariable, entre el 51% y el 62% de la respuesta ovárica ecográfica fue explicada solamente por el recuento de folículos antrales. El agregado de AMH sólo contribuyó a una explicación de entre el 6% y 9% extra. Al realizar la regresión logística multivariable, el recuento de folículos antrales junto a la edad constituyeron los principales predictores (ROC-ABC: 0,88-0,93). En 2008, otra evaluación de 125 ciclos de reproducción asistida de alta complejidad realizados en 93 pacientes. Entre varios marcadores, la AMH presentó el mayor área bajo la curva en la curva ROC=0,81 (IC 95%, 0,73-0,87) para detectar mujeres con una recuperación ≤4 ovocitos. Presentó una S=83% y E=79%, mayores que las otras variables estudiadas (mayor especificidad que la FSH y mayor sensibilidad que la edad). Finalmente, en 2007 se evaluaron prospectivamente a 112 mujeres menores de 42 años que realizaron un tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad. En un análisis de regresión logística multivariable, si bien la AMH se asoció al número de ovocitos recuperados y el número total de embriones, ninguna de las variables estudiadas se asoció significativamente con la tasa de embarazo. Con respecto a su utilidad como marcador de reserva ovárica disminuida y advenimiento de la menopausia, se construyeron modelos con todas las determinaciones observándose que la reducción de AMH por debajo de niveles detectables se asociaba significativamente con la fecha de menopausia, con 5 años de anticipación. También se observaron cambios menos marcados en la FSH e inhibina-B. Conclusiones La AHM fue estudiada mayormente en mujeres que realizaron tratamientos de reproducción asistida. Su uso como predictor de embarazo espontáneo y de advenimiento de la menopausia cuenta con escasa evidencia. En mujeres con infertilidad, la AMH no ha demostrado tener mejores cualidades de predicción de embarazo que algunos de los marcadores clásicamente utilizados (FSH basal, recuento de folículos antrales, etc). Aún cuando los niveles de AMH pudieran asociarse en algún caso a la tasa de embarazo acumulativa, su utilidad clínica no es clara ya que no se han encontrado puntos de corte que faciliten la toma de conductas. La única potencial ventaja en la actualidad podría ser la menor variabilidad intra e interciclo, y entre diferentes operadores. Sin embargo, esto no se ha traducido en beneficios clínicos evidentes. En conclusión, no se ha encontrado evidencia clara sobre la utilidad de la AMH en la práctica clínica en programas de reproducción asistida. La evidencia es aún más escasa en mujeres que consultan en otros escenarios.