Tocilizumab para artritis reumatoide

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; ARUJ, PATRICIA; ELORRIAGA N; GALANTE, J

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica y progresiva que causa dolor, rigidez y pérdida de la función de las articulaciones así como afectación de otros órganos. Afecta al 0,5-1% de la población. Su prevalencia aumenta con la edad, con un pico en la edad media de la vida. La progresión de la enfermedad lleva a una disminución en la funcionalidad y de la expectativa de vida. Los objetivos terapéuticos actuales incluyen la disminución del dolor, el mantenimiento de la funcionalidad y el retardo de la progresión de la enfermedad. Los tratamientos incluyen cambios en el estilo de vida, medicación para reducir la inflamación y retardar la progresión e incluso cirugías para mejorar la función de las articulaciones. Dentro del tratamiento farmacológico se utilizan los antinflamatorios no esteroides (AINES) y las drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DARME). Otras opciones introducidas más recientemente son los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) y de la interleuquina (IL) 1B, y los fármacos que deplecionan linfocitos B. Actualmente se postula que el tratamiento con inhibidores de la IL 6 como el tocilizumab podría disminuir la inflamación y aliviar los síntomas de la AR en pacientes en quienes las terapias con DARME o anti-TNF han fracasado o están contraindicadas. La tecnología El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea los receptores de la interleuquina 6 (IL-6), suprimiendo así la actividad de este importante factor desencadenante del proceso inflamatorio. Fue aprobado en EE.UU. (2010), Europa y Argentina (2009) con iguales indicaciones. Está contraindicado en pacientes con infecciones graves activas. Objetivo El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del tocilizumab en el tratamiento de la AR. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados Se encontraron 3 evaluaciones de tecnología sanitaria que estudiaron la eficacia y seguridad del tocilizumab en pacientes con AR. El Instituto nacional para la excelencia clínica del Reino Unido (NICE, del inglés National Institute for Clinical Excellence) realizó en febrero de 2010 una evaluación de tecnología provisoria en la que analiza la evidencia disponible hasta el momento. Se estudiaron cinco ECAs que suman un total de 3330 pacientes. Estas publicaciones estudiaron las siguientes comparaciones: tocilizumab + metotrexato versus placebo + metotrexato, tocilizumab versus metotrexato, tocilizumab + DARME versus placebo + DARME. En este documento no se recomienda el uso de tocilizumab. Se subraya la necesidad de generar evidencia para su uso potencial en caso de fracaso o intolerancia al rituximab (siendo el orden propuesto por el NICE primero DARME, luego anti-TNF y finalmente rituximab). En cuanto al perfil de seguridad, a pesar de que la tasa reportada de efectos adversos serios es del 5,8%, esta evaluación considera que es comparable a aquellas de otros fármacos biológicos. El Comité Asesor de Beneficios Farmacológicos de Australia (PBAC, del inglés Pharmaceutical Benefits Advisory Comittee) recomienda la utilización de tocilizumab como monoterapia o en conjunción con metotrexato en aquellos pacientes con AR activa severa y fracaso de fármacos anti-TNF. Esta recomendación se basa en comparaciones indirectas a partir de 4 ECAs de tocilizumab y 2 de etanercept, que resultaron en eficacias similares, y un análisis de costo minimización que comparó favorablemente tocilizumab contra etanercept. La Autoridad en Salud Holandesa (NZA, del holandés De Nederlandse Zorgautoriteit) concluye que para aquellos pacientes con AR activa moderada o severa y fracaso de al menos un fármaco anti-TNF, el tocilizumab en combinación con metotrexato tiene un valor terapéutico comparable al del abatacept y rituximab en combinación con metotrexato. Costo En Argentina el costo del tratamiento mensual para una persona de 70kg es de $ 6196 (pesos argentinos a abril de 2010). Políticas de cobertura Algunos financiadores privados de salud de los Estados Unidos cubren el uso de tocilizumab para pacientes con AR activa moderada o severa en quienes tratamientos previos con DARMEs, etanercept, adalimumab o infliximab hayan fracasado o estén contraindicados. Conclusiones Existe evidencia proveniente de estudios de buena calidad metodológica que demuestra la superioridad del tocilizumab con respecto al placebo, aunque no se dispone de estudios que lo comparen con otros tratamientos disponibles. Ante la multiplicidad de fármacos y tratamientos existentes para la AR, se hace necesario disponer de estudios que efectúen comparaciones directas entre ellos a fin de priorizar las líneas de tratamiento.