Utilidad de la medición de cadenas livianas libres en suero en las gammapatías monoclonales

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; ELORRIAGA N; VALANZASCA, P

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

La gammapatía monoclonal es un grupo de entidades hematológicas, que cursan con una producción anormal de inmunoglobulinas. Estos trastornos inmunoproliferativos son cuadros malignos que originan la presencia de una inmunoglobulina monoclonal (proteína M) circulante. La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es la más prevalente de este grupo seguida por, mieloma múltiple (MM), amiloidosis, macroglobulinemia de Waldenstrom, plasmocitoma solitario y otras enfermedades linfoproliferativas. El tratamiento de las gammapatías monoclonales comprende un espectro amplio de terapéuticas dependiendo del tipo de gammapatía presente. El mieloma múltiple requiere tratamiento precoz a diferencia de la GMSI que no necesita tratamiento alguno. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de una banda monoclonal (componente M). Como estudio confirmatorio, se realiza punción o biopsia de médula ósea. En las entidades como GMSI y MM asintomático que no requieren tratamiento al momento del diagnóstico, pero presentan riesgo de progresión, es necesario realizar un seguimiento. Se postula que la cuantificación de cadenas livianas libres (Free light chains, FLC del inglés) en suero permitiría estratificar a estas entidades en distintos niveles de riesgo de progresión y, a partir de esto, poder realizar un seguimiento adecuado. También se plantea su utilidad en la respuesta al tratamiento. Tecnología La medición de cadenas livianas en suero es un ensayo rápido, turbidimétrico que utiliza anticuerpos monoclonales kappa (ᴋ) y lambda (λ) contra epitopes específicos ocultos en las inmunoglobulinas intactas pero expuestos en las cadenas livianas libres. Proporciona mediciones cuantitativas de cadenas livianas libre ᴋ y λ por separado y calcula una proporción ᴋ/λ (Free Light Chain Ratio, rFLC del inglés). El valor normal postulado para la proporción ᴋ/λ es de 0,26 a 1,65. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAS), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados. Se encontraron tres estudios de cohorte sobre riesgo de progresión de la GMSI y el MM asintomático, tres series de casos sobre la performance diagnóstica de la cuantificación de las FLC en suero, un estudio antes y después sobre el uso de las FLC para evaluar respuesta al tratamiento y dos guías de práctica clínica sobre MM y GMSI. Katzmann y col. 5 realizaron series de casos con 428 pacientes con gammapatía monoclonal. Se evidenció un resultado anormal en el rFLC, el PE y la IF en el 85, 80,8 y 93,5 por ciento de los pacientes, respectivamente. Combinando los tres métodos el diagnóstico de las gammapatías monoclonales se alcanzó en el 99,5 por ciento de los casos. En 2003 Katzmann y col. 6 realizaron series de casos con pacientes con gammapatía monoclonal. En pacientes GMSI y MM asintomático se halló un valor anormal de rFLC en el 44 y 88 por ciento de los casos, respectivamente. Un valor anormal de rFLC se presentó en el 91 por ciento de los 110 pacientes con AL sin tratamiento. Böer y Deufel 7 realizaron series de casos con 691 pacientes con sospecha de gammapatía monoclonal. La especificidad y sensibilidad de los valores anormales de rFLC para detectar una proteína monoclonal usando IF fue de 96 y 41 por ciento, respectivamente. Dieciocho pacientes presentaron una IF monoespecífica para Bence Jones negativas pero con un rFLC anormal. En 14 casos, la IF para Bence Jones fue negativa a pesar de que la medición de las FLC sugiriese la presencia de dicha patología a concentraciones que debieran ser detectables por IF. Se encontraron dos estudios de cohorte para evaluar el riesgo de progresión en pacientes con GMSI o MM asintomático. En el estudio realizado por Rajkumar y col. 9 evidenció una progresión en el 7,6 por ciento de los pacientes. Un valor anormal de rFLC se detectó en el 33 por ciento de los casos. Los pacientes con un rFLC anormal, una GMSI no IgG y, un valor elevado de proteína M en suero presentaban un riesgo de progresión a 20 años del 58 por ciento. En el estudio de Dispenzieri y col.10 de los 273 pacientes el 85 por ciento murió de MM asintomático. La media de seguimiento entre los sobrevivientes fue de 12,4 años. La tasa de progresión en éstos ocurrió en un 59 por ciento. Un valor anormal del rFLC estuvo presente en 245 (90 por ciento) de los pacientes. La tasa de progresión incorporando las FLC a 5 años fue de 76, 51 y 25 por ciento para el riesgo alto, moderado y bajo, respectivamente. Se realizaron dos estudios que evaluaron la respuesta de las FLC al tratamiento. Khoriaty y col. 11 evaluaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo posivtivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de las FLC para predecir respuesta y progresión. Los resultados para predecir respuesta fueron 81, 83, 64 y 92 por ciento, respectivamente y, para predecir progresión la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de las FLC fue de 93, 80, 72 y 95 por ciento, respectivamente. Dispenzieri y col. 14 realizaron un estudio antes y después con 399 pacientes que presentaban muestras pre y post tratamiento para medir las FLC en suero. El 80 por ciento presentó valores anormales del rFLC. La respuesta de las FLC luego de 2 meses de terapia fue superior que la medición temprana de la proteína M para predecir respuesta global. Un grupo de expertos que componen el International Mieloma Working Group guidelines (IMWG) realizaron en el año 2010 15 y 2008 2 unas guías sobre el uso de las FLC en el MM y enfermedades relacionadas. Indican su utilización como método de rastreo en combinación con el PEF y la IF, como marcador pronóstico en prácticamente todas las gammapatías monoclonales y para el monitoreo de pacientes con AL o con una enfermedad que curse con cadenas libres livianas. Recomiendan además, utilizar la proporción de plasmocitos presentes en médula ósea para clasificar a la GMSI y MM asintomático; Estratificarlas según el riesgo de progresión al momento del diagnóstico y determinar su seguimiento por el modelo de riesgo. Conclusiones La cuantificación de las cadenas libres livianas es un método diagnóstico altamente sensible y específico. Su utilidad como factor de riesgo individual de progresión es un complemento que mejora los modelos preexistentes de riesgo. Pero al momento de evaluar el potencial beneficio de poder identificar un paciente con alto riesgo, realizar un diagnóstico temprano o monitorear la respuesta al tratamiento, no existe evidencia, que demuestre mejoras en la sobrevida de los pacientes.