Tomografía por emisión de Positrones (PET): Utilidad Diagnóstica e Indicaciones

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; ELORRIAGA N; VALANZASCA, P

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es un método de diagnóstico por imágenes no invasivo utilizado para valorar la actividad metabólica y la perfusión en variados órganos del cuerpo humano. Tuvo un creciente desarrollo en los últimos años y está en evaluación continua para múltiples y diversas situaciones clínicas (mayoritariamente oncológicas), pero cuya efectividad aún no ha sido establecida para muchas de las aplicaciones ensayadas. Descripción de la tecnología A través de administración por vía intravenosa de radioisótopos emisores de positrones como la 2-[F18] fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG), se obtienen imágenes topográficas que brindan información tanto anatómica como fisiológica. La combinación de PET y Tomografía Axial Computarizada (PET/CT) provee correlaciones anatómicas más específicas que PET solo, y esta tecnología combinada ha sido extensamente adoptada por los prescriptores. Si bien los estudios comparativos entre PET y PET/CT son escasos, hay consenso en extrapolar los hallazgos de PET a PET/CT, convirtiéndose en la actualidad prácticamente en la nueva técnica estándar, especialmente en los países desarrollados. Objetivos Evaluar la utilidad diagnóstica del PET y sus aplicaciones adecuadas en la práctica clínica. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS, NICE, EMBASE, Centre for Reviews and Dissemination - Universidad de York), en buscadores genéricos de Internet, Agencias de evaluación de Tecnologías Sanitarios y financiadores de salud, así como repositorios de guías de práctica clínica y políticas de cobertura de salud de distintas instituciones. En la presente actualización se priorizaron evaluaciones de tecnología sanitaria realizadas por agencias internacionales y revisiones publicadas entre 2006 y la actualidad. Resultados principales Guías de Práctica Clínica en oncología de diversas organizaciones como la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) de USA, así como guías desarrolladas por agencias de evaluación de tecnología como el NICE (National Institute for Clinical Excellence) de Gran Bretaña y boletines de políticas de cobertura de instituciones como Aetna y Blue Cross Blue Shield, establecen pautas generales a tomar en cuenta para la utilización de PET y enumeran indicaciones validadas del mismo. Si bien su sensibilidad y especificidad resultaron en general elevadas en numerosos estudios, las mismas varían para cada situación clínica y los objetivos buscados. La sensibilidad varió entre un 64% y más de un 99%, mientras que las especificidades halladas tuvieron un rango del 57% a casi 100%. Sin embargo, aún no está claramente definido el impacto clínico y los resultados de decisiones basadas en la información que el PET provee para muchas de sus indicaciones ensayadas. Así, las potenciales indicaciones deben responder a las siguientes premisas:  PET para Diagnóstico PET estaría indicado solo en situaciones clínicas en que sus resultados pueden evitar un procedimiento diagnóstico invasivo, o en que los resultados del PET pueden determinar la óptima localización anatómica para realizar un procedimiento diagnóstico invasivo.  PET para Estadificación Oncológica PET estaría indicado en situaciones clínicas en que el estadío de la enfermedad maligna está en duda después de la realización de una evaluación estándar, incluyendo diagnóstico por imágenes convencional, y el manejo clínico del paciente diferirá dependiendo del estadío de la enfermedad maligna.  PET para el Seguimiento Oncológico PET para la reestadificación estaría indicado solo luego de un curso de tratamiento completo. Cumplimentando estos supuestos y de acuerdo a la evidencia analizada se pueden citar situaciones clínicas en las que se utilizó PET categorizándolas de la siguiente manera: c) Indicaciones para las que existe mayor consenso sobre su potencial utilidad clínica: Oncológicas  Cabeza y cuello: estadificación de cánceres de cabeza y cuello, especialmente nasofaringe (excluyendo SNC) y diferenciación entre necrosis y recidiva tumoral  Cérvix: estadificación y detección de metástasis de cáncer de cuello uterino con TAC y/o RMN negativas  Colorrecto: estadificación inicial de cáncer colorrectal y reestadificación del mismo en caso de aumento de marcadores (antígeno carcinoembrionario o CEA)  Esófago: estadificación prequirúrgica y reestadificación de cáncer de esófago  Estómago: estadificación y reestadificación de cáncer gástrico  Hematopoyético: o Estadificación y reestadificación de linfomas como alternativa de estudios con galio o Evaluación de la estrategia terapéutica del mieloma mútiple  Mama: estadificación de cáncer de mama con metástasis a distancia o reestadificación de pacientes con recurrencias locorregionales o metástasis  Oseo: estadificación y reestadificación de osteosarcoma y sarcoma de Ewing  Ovario: confirmación de recurrencia de cáncer de ovario en pacientes con CA-125 elevado, cuando la información cambiaría la subsecuente evaluación diagnóstica y/o el manejo  Piel: o Estadificación y reestadificación de melanoma o Diagnóstico y estatificación del carcinoma de células de Merkell  Primario desconocido: diagnóstico y estadificación de Tumor de origen desconocido (primario oculto)  Pulmón: o Caracterización de Nódulos Pulmonares Solitarios (NPSs) indeterminados o posiblemente malignos de hasta 4 cm de diámetro detectados por TAC o Estadificación y reestadificación de cáncer pulmonar no microcítico (CPNCP)  Tejidos blandos: estadificación y evaluación terapéutica de tumores del estroma gastrointestinal (GIST)  Tiroides: estadificación de cáncer diferenciado de tiroides o DTC (incluye carcinoma folicular y de células de Hurtle) recurrente o residual previamente tratado con tiroidectomía y Yodo radiactivo, con tiroglobulina elevada (>10ng/ml) y rastreo corporal total con I -131 negativo Cardiológicas  Evaluación de enfermedad coronaria conocida o sospechada cuando estudios convencionales (talio o SPECT) no son concluyentes para decidir la conducta terapéutica  Determinación de viabilidad miocárdica previa a la revascularización como estudio inicial o cuando el SPECT no fue concluyente Neurológicas  Evaluación prequirúrgica de epilepsias refractarias b) Indicaciones para las cuales no se halló evidencia suficiente a favor de su uso: A modo ilustrativo se mencionan algunas situaciones clínicas en las que PET ha sido ensayado sin comprobarse un valor agregado para el manejo diagnostico-terapéutico:  Estudios de screening o rastreo en pacientes asintomáticos, independientemente del número y severidad de factores de riesgo asociados  Evaluación del cáncer prostático  Evaluación del cáncer testicular no seminoma  Decisión de biopsiar o no en mamografías patológicas  Estadificación inicial de cáncer de mama sin exploración axilar  Monitoreo de recurrencia de cáncer colorrectal sin elevación del CEA o luego de la aparición de nuevas lesiones en la TAC  Monitoreo de la respuesta tumoral durante el curso del tratamiento instituído cuando no se planean cambios en el esquema terapéutico  Evaluación de coronariopatía con SPECT positivo  Evaluación inicial de tumores del SNC (primitivos) c) PET en aplicaciones experimentales o en investigación  Evaluación de cáncer en las siguientes localizaciones: o Endometrio o Hígado (primitivo) o Ovario o Páncreas o Próstata o Pulmón (tumor a células pequeñas) o Riñón o Sarcomas de tejidos blandos o SNC (gliomas de bajo grado) o Testículo (recurrencia de seminoma) o Vejiga o Vía Biliar  Investigación o evaluación general de coronariopatía  Evaluación de penumbra isquémica en eventos vasculoencefálicos  Demencias como enfermedad de Alzheimer  Enfermedad de Huntington  Enfermedad de Parkinson  Enfermedades psiquiátricas El costo del PET en nuestro medio oscila entre $3.500 y $4.500 (pesos argentinos 2010) y no está taxativamente incluído en el catálogo de prestaciones obligatorias para la Seguridad Social en la Argentina (PMO) Conclusiones En lo referente a su utilización en oncología, su más extensiva aplicación, pueden enumerarse los siguientes considerandos:  PET/ CT tiene un componente anatómico adicional y se considera generalmente más informativo que PET solo  PET/ CT y TAC son estudios con diferentes propósitos. Sin embargo, la última puede realizarse en el mismo scanner del PET/ CT con la TAC diagnóstica realizada como el componente CT  PET es un método diagnóstico auxiliar y no una prueba definitiva por sí misma. Por lo tanto no debería utilizarse si los resultados no se anticipan como determinantes de cambios en la conducta terapéutica  PET no reemplaza a la anatomía patológica en el diagnóstico de cáncer Dadas las múltiples aplicaciones potenciales de la tecnología y su heterogeneidad, su evaluación requiere un análisis de la evidencia científica enfocado a cada una de las situaciones clínicas. Si bien sus características operativas (sensibilidad y especificidad) resultaron muy promisorias, resta establecer claramente el impacto clínico y los resultados de decisiones basadas en la información que provee PET en los diversos cuadros clínicos. De un modo general, podríamos establecer que PET estaría indicado en aquellas situaciones clínicas en que sus resultados puedan evitar un procedimiento diagnóstico invasivo y/o definir (cambiar) la conducta diagnostico-terapéutica.