Mucosectomia endoscópica para el tratamiento de pólipos sesiles

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; ALCARAZ A; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; VALANZASCA, P

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

Los pólipos de colon son considerados lesiones pre-malignas. Su extracción es necesaria dado que disminuye la frecuencia de neoplasias malignas. Los pólipos mayores de 2 cm constituyen el 0.8% y el 5.2% de los pólipos colonicos. En estos el riesgo de malignidad asociada aumenta. La resección quirúrgica puede ser necesaria en particular para la resección de pólipos sésiles de gran tamaño y para aquellos ubicados en sitios de difícil accesibilidad. Sin embargo, en muchos casos, la técnica apropiada aplicada por un endoscopista experimentado puede proporcionar el tratamiento endoscópico seguro y adecuado, evitando la necesidad de cirugía, la cual tiene mayor morbilidad (10%) y mortalidad (2-4%) que la polipectomia endoscópica La resección endoscópica de los pólipos constituye una alternativa a la polipectomia y a la cirugía convencional con menor morbi-mortalidad (1.1% para hemorragias) y menor costo para pólipos grandes. Tecnología La mucosectomia endoscópica o resección endoscópica mucosa (REM): implica la inyección submucosa de sustancias (suero salino sólo o asociado a epinefrina, dextrosa, etc.) que permiten elevar la lesión y facilitar la resección en bloque cuando el tamaño del mismo se encuentra entre 1.5 y 2 cm o en fragmentos cuando el pólipo es más grande, haciendo más segura su extracción. Comparada con la polipectomia permite resecar una superficie más extensa y en un plano más profundo. Esta técnica permite eliminar completamente la capa de la mucosa, gracias a la laxa adherencia de la capa submucosa a la capa muscular en la pared del tracto gastrointestinal, lo cual facilita la inyección de suero y transformar una lesión plana o deprimida en elevada. Con ello se consigue un plano de disección que da seguridad al mantener al margen la capa muscular y serosa, disminuyendo el riesgo de perforación. Esta técnica cuenta además con la posibilidad de usar endoloops, endoclips o bandas elásticas y se puede asociar a marcación endoscópica. Objetivo El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad, y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la resección endoscópica mucosa de los pólipos colonicos. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de nacionales y de otros sistemas de salud. También se incluyeron estudios observacionales cuando no existía suficiente evidencia de ensayos clínicos controlados. Resultados Se encontraron una Revisión sistemática, series de casos con más de 100 casos (pólipos menores de 2 cm, pólipos mayores de 2 cm y tumores con diseminación lateral) y una guía de práctica clínica, Srinivas R Puli, y col (2009) evaluaron en este estudio la efectividad de la REM para la resección completa o en bloc de los pólipos colorectales mayores a 2 cm. La resección completa se definió como aquella resección del pólipo de una sola pieza con márgenes libres de tumor verticales y laterales. El tamaño promedio de las lesiones resecadas fue de 22.48 ± 4.52 mm y la proporción de resección en bloc fue exitosa en el 62.85% de los casos. (51.5%-73.5%). Se incluyo una serie de casos Hurlstone y col (2004)que evaluo la eficacia y seguridad de la REM en bloc asociada a la cromoendoscopia magnificada para el manejo de lesiones colorectales sésiles o planas de un tamaño igual o menor a 2 cm. Se realizo REM en 599 pacientes obteniéndose una resección completa en el 96% de las lesiones. Con respecto a las complicaciones un paciente presento una perforación (0.2%)y 12% sangrado post-REM. La tasa de recurrencias en esta serie fue de 2.5%. Conio y col (2004) incluyeron 136 pacientes que presentaron 139 pólipos sésiles. La técnica evaluada fue la inyección submucosa seguida de la resección mediante un asa de polipectomia sola o asistida con capuchón. Las lesiones tenían un diámetro promedio de 20 mm en el colon derecho y de30 mm en el resto de los segmentos. El 10.8% de las REM presentaron hemorragia post-polipectomia y 3.7% síndrome post-polipectomia. La tasa de recurrencias en esta serie fue de 21.8%. Church JM (2003) describió una serie consecutiva de casos en donde se removieron 311 pólipos mayores de 2 cm en 252 pacientes. La tasa de recurrencia fue de un 11%. Un 7.5% presentaron complicaciones post-polipectomia (17 hemorragias tardías y 2 quemaduras). Con respecto a los tumores de diseminación lateral, se describen las series de Huang y col (2009) y Tanaka y col (2001) que evaluaron la seguridad y efectividad de la REM. En el primer estudio se registró una frecuencia de recurrencia de la lesión de 14% y en el segundo estudio el 67.5% de las lesiones fueron resecadas por REM y la frecuencia de recurrencia fue de 7%. Guía de la Sociedad Española de Gastroenterología En los pólipos planos, la guía plantea que la mucosectomía es la técnica de elección. La resección quirúrgica debe ser considerada como tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia Conclusiones La evidencia disponible proviene principalmente de serie de casos. La REM es un procedimiento que se utiliza en pólipos adenomatosos sésiles o planos elevados y en aquellos pólipos que presentan adenocarcinomas bien diferenciados o moderadamente diferenciados confinados a la mucosa o extendidos a la submucosa superficial. La tasa de resección completa vario entre 48% y 96% en los estudios consultados. La tasa de complicaciones osciló entre los distintos estudios siendo aproximadamente de 5% para hemorragias y 1% para perforación. El tamaño de la lesión y la experiencia de los endoscopista estuvieron relacionados con el éxito de resección completa.