Nucleoplastia en pacientes con dolor de espalda discogénico

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA N; ROMANO M; ROJAS J

Documento de evaluacion de tecnologias sanitarias IECS

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

En personas con dolor lumbar, la evolución espontánea suele ser buena en la mayor parte de los casos. Aún así, es alta la prevalencia de personas que persisten con dolor crónico (más de 3 meses). Usualmente el origen es multifactorial, pero en casi la mitad de los casos, el dolor es de origen discogénico. En personas menores de 50 años, este dolor suele deberse a una hernia de disco, mientras que en pacientes de mayor edad, el origen suele ser una degeneración vertebral. El tratamiento inicial suelen ser la utilización de colchones especiales, colocación de soportes lumbares, y la utilización de analgésicos, miorrelajantes, benzodiacepinas, antidepresivos y anti-epilépticos, entre otros. También se utilizan diferentes tipos de ejercicios físicos, masajes, acupuntura, y otras diversas intervenciones no invasivas. Sin embargo, en muchos casos estas terapéuticas no son efectivas. Cuando esto ocurre, se proponen intervenciones quirúrgicas cuyo objetivo es reducir los dolores producidos por la inflamación, o por la presión que ejerce el disco sobre las raíces nerviosas. Entre ellas, se propone la tradicional disectomía a cielo abierto, la microdisectomía, o las técnicas mínimamente invasivas (entre las que se pueden mencionar a la nucleotomía percutánea manual, la disectomía lumbar percutánea, la disectomía por laser, la disectomía endoscópica, la disectomía microendoscópica, el DeKompressor y la nucleoplastia por coblation). La cirugía abierta presenta alta morbilidad post-operatoria, incluyendo fibrosis epidural y formación de cicatrices, reherniación del disco, lesión de la raíz nerviosa y complicaciones vasculares, entre otras. Por otra parte, aquellos pacientes con discos degenerados muchas veces no se benefician de la cirugía tradicional. Es por esto, y por la más rápida recuperación, que las cirugías mínimamente invasivas han sido propuestas como alternativas. En este documento evaluamos la utilidad de la nucleoplastia en pacientes con discopatía lumbar. Tecnología Nucleoplastia es una tecnología de radiofrecuencia bipolar que pretende generar canals en el disco intervertebral para reducir su volumen. La nucleoplastia es una tecnología que utiliza \\\"coblation\\\". Se coloca una aguja de 16-G que por radiofrecuencia bipolar rompe las uniones moleculares del plasma del disco, evaporando el tejido a temperaturas relativamente bajas (40 a 70°C). Este procedimiento sólo puede realizarse en el contexto de un disco con plasma, por lo que no es posible llevarlo a cabo si el disco está deshidratado. De esta forma, tras producir 6 o más túneles dentro del disco, la presión intradiscal cae. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados En este documento se incluyeron dos revisiones sistemáticas y el seguimiento de una cohorte de pacientes que realizaron este procedimiento. En 2010, se publicó una revisión sistemática sobre nucleoplastia en dolor discogénico hasta Sep/2008. Se incluyeron 13 estudios observacionales y un único ECA. Las medidas de efectividad reportadas son muy heterogéneas. En siete estudios se reportó una reducción del dolor en un 50%, evaluado entre 4 y 12 meses de seguimiento: la mediana de pacientes que alcanzó esa mejoría fue del 53% (rango 6,2%-68,2%). En 11 estudios se reportó la mejoría mediante una escala analógica visual, con una mediana de mejoría del 38,5% (rango 11%-72%). Aunque la mayor parte de los estudios no reportó complicaciones severas, uno de ellos reportó la aparición de síntomas neurológicos (entumecimiento y contracturas) en 2 de 16 pacientes. Según los autores de esta revisión sistemática, el nivel de evidencia es de nivel II-3 basados en un ECA y 13 estudios observacionales. En 2009, se publicó una revisión sistemática sobre nucleoplastia actualizada a Enero/2009. No encontraron ECAs y sólo describen 5 estudios observacionales, de los cuales sólo uno no fue encontrado en la revisión sistemática reportada en el párrafo anterior. Los resultados de este estudio adicional mostraban una mejoría de más del 50% de los síntomas en el 73% de los casos. Otro autor publicó en 2010 una cohorte de 88 pacientes sometidos a nucleoplastia y 74 tratados con microdiscectomía (por presentar extrusión del disco), con seguimiento mínimo a 18 meses. Se observó una mejoría de los síntomas estadísticamente significativa en el análisis antes-después, sin diferencia entre quienes tenían una protrusión del disco menor a 5 mm o 6-9 mm. En aquellos casos de pacientes con extrusión discal que decidieron realizar nucleoplastia, sólo se reportó alivio del dolor en el 15% de los casos (IC 95% 4%-33%), en comparación con el 55% (IC 95% 42%-68%) en quienes realizaron microdiscectomía. Las tasas de satisfacción en el grupo de nucleoplastia fueron significativamente peores cuando la ruptura del anillo discal era completa (OR=4.5; IC 95% [1.57; 12.87]. La mayor parte de los financiadores de salud relevados no cubren los costos de la nucleoplastia. Conclusiones La evidencia encontrada sobre nucleoplastia es de baja calidad metodológica, encontrando sólo un ECA en pacientes con dolor discogénico en la región cervical. El resto de los estudios son observacionales y, por lo tanto, son pocas las conclusiones válidas que se pueden sacar al respecto. Un estudio que comparó la nucleoplastia con la microdisectomía en pacientes con extrusión del disco, mostró que en el seguimiento a mediano plazo los resultados en términos de alivio del dolor son inferiores en la nucleoplastia. Si bien se trata de una tecnología que podría ser utilizada en algunos casos y que tendría los beneficios de ser mínimamente invasiva, se requieren de estudios comparativos con la cirugía convencional y con las otras alternativas mínimamente invasivas para poder sacar conclusiones definitivas.