Estimulacion del Nervio Vago para la epilepsia refractaria

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA N; ROMANO M; ROJAS J

Documento de evaluacion de tecnologias sanitarias IECS

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

La epilepsia constituye un trastorno neurológico crónico caracterizado por la afectación paroxística y repetida de la actividad eléctrica cerebral. Se considera resistente a drogas cuando el paciente hubiera usado al menos dos esquemas adecuados y bien tolerados, sin alcanzar un período sostenido libre de convulsiones. Se estima que el 1% de la población general presenta epilepsia, y que sólo el 60% de estos pacientes permanecen sin convulsiones utilizando solamente medicación, y esto se puede saber, en general, en los primeros 2 años de tratamiento. La epilepsia como enfermedad interfiere con las actividades de la vida diaria. Aún así, aquellos pacientes con epilepsia sin convulsiones presentan una calidad de vida similar a la población general, mientras que la frecuencia de convulsiones se asocia inversamente a la calidad de vida. En situaciones donde el tratamiento con drogas no es efectivo, se plantea como opción terapéutica la neurocirugía (incluyendo la lobectomía y la callosotomía), principalmente en aquellos casos más severos (sólo el 15% sería pasible de recibir tratamiento quirúrgico). Pero cuando la opción quirúgica no fuera efectiva o segura, se plantean otras alternativas como la dieta cetogénica y la estimulación del nervio vago (VNS, del inglés vagus nerve stimulation). En el año 1997, la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) de Estados Unidos aprobó la implantación de un sistema de VNS como procedimiento auxiliar en pacientes mayores de 12 años, con convulsiones de inicio parcial que resulten refractarias al tratamiento médico. Hasta la fecha, se desconoce el mecanismo preciso por el cual la estimulación del nervio vago podría disminuir la frecuencia de las convulsiones. El presente reporte evalúa la VNS en pacientes con epilepsia refractaria.. Tecnología La VNS utiliza un dispositivo similar a un marcapasos, el cual se conecta con el nervio vago, en el lado izquierdo del cuello. El aparato es programado para generar estímulos eléctricos repetidos a intervalos regulares con el objetivo de reducir la frecuencia de convulsiones. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados Se incluyeron dos revisiones sistemáticas, una serie de casos con seguimiento a dos años y una guía de tratamiento, además de datos provenientes de los financiadores de servicios de salud. La mayor parte de los estudios donde se evaluó VNS fueron realizados en un subgrupo de pacientes con epilespia refractaria que continuaba presentando convulsiones en forma diaria, y que no era candidato para la cirugía. La Colaboración Cochrane actualizó en 2010 una revisión sistemática sobre VNS en pacientes con convulsiones parciales resistentes a drogas, comparando VNS alta (estimulación estándar) y baja (estimulación supuéstamente subterapéutica). El grupo con VNS alta tuvo un mayor número de pacientes con una reducción del 50% o más en la frecuencia de convulsiones que el grupo con VNS baja (OR 1,93 ;IC 95% 1,1-3,4), sin encontrar diferencias de suspensión de tratamiento entre ambas formas de estimulación. Al comprar la estimulación baja con pacientes sin VNS, se encontró aumento estadísticamente significativo de disfonía (OR:4,74; IC95% 2,12-10,6), tos (OR:2,97; IC95% 1,48-5,94) y parestesia (OR:6,36; IC95% 2,69-15,08). El comité de asesoramiento de servicios médicos de Australia (MSAC, del inglés Medical Services Advisory Committee) publicó una revisión sistemática en 2008 donde evaluó VNS. No se halló información comparativa de VNS más drogas antiepilépticas versus drogas antiepilépticas solas en relación a la mortalidad, y la calidad de vida ha sido poco evaluada. Se reportaron reducciones estadísticamente significativas en la frecuencia de convulsiones (reducción de la frecuencia de al menos un 50%) en el grupo VNS con drogas antiepilépticas (41-50%) en comparación con drogas anti-epilépticas solas (6-8%). No se encontraron datos de seguridad en niños y los datos en adultos fueron limitados. Las complicaciones del VNS pueden atribuirse al mismo procedimiento de implantación o al dispositivo de VNS: dolor (5-33%), infección (2-20%), disfagia (2-13%), parestesia (2-19%), disfonía (12-100%), tos (1-46%), disnea (2-25%) y remoción del dispositivo (2-38%), siendo los más comunes la disfonía y tos, siendo leves y transitorias en la mayor parte de los casos. La evidencia encontrada muestra una mayor reducción de síncope en niños que en adultos. En 2010 se publicó un ensayo clínico abierto y prospectivo con seguimiento de 26 pacientes entre 3 y 34 años de edad con VNS durante dos años. Se realizaron evaluaciones a los 3 meses, al año y a los dos años de haber implantado el VNS. El 61% de los pacientes tenían más del 50% de su vida con convulsiones. El promedio de convulsiones, que se pudo evaluar en 14 pacientes, se redujo de 30,3 por día al inicio, a 20,7 al primer año. En aquellos 10 que fueron seguidos dos años, se redujo de 12,7 al inicio a 9,4 a los dos años. Esta reducción fue más notoria en el grupo de pacientes con epilepsia no focal que en aquellos pacientes con epilepsia focal. La reducción del 50% de convulsiones fue alcanzada al año en el 50% de los casos, y entre 25-50% en el segundo año, encontrando diferencias estadísticamente significativas en el subgrupo de epilepsia tónico-clónica. Se describe una mejoría clínica global en sólo el 10% de los pacientes, y el 70% requirió incrementar las drogas anti-epilépticas. El Grupo de Cirugía Funcional de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC) publicó unas guías clínicas para la cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento en 2009. En estas guías se menciona al VNS como un procedimiento paliativo y que se basa en datos experimentales. Su indicación habitual es la epilepsia parcial grave no susceptible de cirugía resectiva y como alternativa o complementaria a la callosotomía. La mitad de los pacientes sometidos a VNS muestra una respuesta terapéutica en forma de una reducción de la frecuencia media de las crisis del 50%. En el año 2004, el Instituto Británico de Salud y Excelencia Clínica (NICE) realizó una revisión de la evidencia sobre el uso de la estimulación del nervio vago en población pediátrica con epilepsia refractaria. Los autores concluyeron que la evidencia sobre seguridad y eficacia de la estimulación del nervio vago parece ser adecuada para apoyar su uso en chicos con epilepsia refractaria La asociación estadounidense de enfermeras de neurociencia propone el uso de NVS en pacientes que no pueden someterse a lobectomía. La mayoría de los financiadores de servicios de salud consultados, consideran que los dispositivos de estimulación del nervio vago son médicamente necesarios para acortar la duración o reducir la gravedad de las convulsiones en pacientes con convulsiones refractarias a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo y/o luego de una intervención quirúrgica, o en quienes presentan efectos adversos que imposibiliten el tratamiento farmacológico. En Argentina, el costo aproximado del dispositivo (generador) es de USD 20.000 (dólares estadounidenses Argentina 2011) y los honorarios médicos son de aproximadamente USD 31.000 (pesos argentinos 2011). Además debe tenerse en cuenta el costo de internación. Conclusiones La mayor parte de los estudios donde se evaluó VNS fueron realizados en un subgrupo de pacientes con epilespia refractaria que continuaba presentando convulsiones en forma diaria, y que no era candidato para la cirugía. Los estudios identificados coinciden en mencionar que la estimulación del nervio vago es un tratamiento complementario con pocos efectos adversos graves en este tipo de pacientes. En general se considera como un procedimiento paliativo debido a que, en el subgrupo estudiado y dependiendo del tipo de epilepsia, entre un 30-50% consigue reducir la frecuencia de convulsiones en un 50% o más. Si bien la estimulación del nervio vago puede disminuir el número de convulsiones en algunos pacientes, no existe evidencia hasta la fecha que indique que esto se traduzca en una reducción de la morbi-mortalidad asociada o mejoría significativa de la calidad de vida. En definitiva, en aquellos pacientes con epilepsia refractaria que presenta convulsiones diariamente y donde la opción quirúrgica no sea aceptable, la decisión de utilizar la estimulación del nervio vago podría constituir una alternativa terapéutica.