Uso de Toxina botulínica para niños y adultos en el tratamiento de trastornos de la función vesical

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA N; ROMANO M; ROJAS J

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es el término utilizado para describir una combinación de los síntomas urinarios: urgencia urinaria, aumento de la frecuencia, y nicturia que resultan en la hiperactividad del musculo detrusor de la vejiga. La prevalencia acumulada en adultos a lo largo de la vida es aproximadamente del 16%. El SVH se divide en dos tipos: neurogénico secundario a una enfermedad neurológica conocida (ej. esclerosis múltiple) e idiopático, en donde no se identifica patología subyacente. El tratamiento actual consiste en la modificación de estilo de vida, reentrenamiento de la vejiga, el uso de antimuscarínicos, la cateterización intermitente (CI) y en ciertos casos, la cirugía. En pacientes refractarios se ha utilizado neuroestimulación e inyección intravesical de toxina botulínica (TB). En los niños, el trastorno neurológico más común responsable del SVH es el mielomeningocele (MMC); las lesiones espinales traumáticas y neoplásicas son menos frecuentes. La disfunción vesical aumenta el riesgo de infecciones e impacta negativamente en la calidad de vida de estos pacientes. Los niños con vejiga neurogénica son clásicamente tratados con fármacos anticolinérgicos como el cloruro de oxibutinina y deben someterse a un cateterismo intermitente (CI) diario (cuatro a cinco veces por día). Sin embargo, 15% de los pacientes son refractarios o presentan efectos secundarios graves. Estos pacientes son candidatos a otros tratamientos como la cirugía reconstructiva o las inyecciones de TB. Tecnología La TB es una neurotoxina que actúa inhibiendo la liberación mediada por calcio de las vesículas pre-sinápticas de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que produce una parálisis fláccida muscular. La inyección intra-detrusor de la TB es la vía más común de administración. La TB se inyecta a través de cistoscopio en 10 a 20 sitios en todo el músculo detrusor. El procedimiento se realiza bajo anestesia general. Objetivo Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de TB en niños y adultos con SHV neurogénica e idiopática. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados Principales En general los estudios hallados fueron de variada calidad metodológica y con poblaciones heterogéneas. Se identificaron tres revisiones sistemáticas, seis ensayos clínicos, una evaluación económica, cinco resúmenes de políticas de cobertura y una evaluación de tecnología sanitaria. En las revisiones sistemáticas identificadas se objetivó un reporte variable o seleccionado de las medidas de efecto y un incompleto reporte de efectos adversos. Una RS examinó la eficacia y seguridad de las inyecciones TB intradetrusor en sujetos con SVH neurogénico, incluyendo 678 pacientes en total. Solo 10 estudios reportaron como resultado la reducción de número de episodios de incontinencia, siendo esta reducción entre 2,6 y 4 episodios diarios. El efecto se mantuvo hasta 26 semanas de seguimiento en el 60%- 80% de los pacientes (nivel de evidencia IB). En seis de los estudios se reportó que el efecto beneficioso se asoció con una mejora en la calidad de vida del 35% a 65% respecto al valor basal. Los efectos adversos más frecuentes fueron el dolor en el sitio de inyección, infecciones del tracto urinario y hematuria leve. También se observó un aumento del volumen residual post-vaciado dando lugar a la retención urinaria que requirió cateterización intermitente. Otra revisión sistemática de la Colaboración Cochrane observó resultados similares a los mencionados previamente al comparar la intervención vs placebo, en esta revisión no se identificaron estudios que la compararan con otros tratamientos. En la tercera revisión sistemática sobre el tratamiento con varios tipos de TB de SVH neurogénico (esclerosis múltiple y otras condiciones) se observaron resultados similares contra placebo. Un ECA multicéntrico controlado contra placebo, publicado con posterioridad a las revisiones, incluyó 43 mujeres comparando 200 U de TBA intradetrusor en incontinencia urinaria idiopática refractaria. A pesar de que un 60% de los sujetos mostró una respuesta clínica beneficiosa sobre la base de una escala auto referencial el estudio fue finalizado tempranamente por aparición de efectos adversos. Otro estudio controlado en pacientes con esclerosis múltiple aleatorizó 86 sujetos a TB-A 100 U o placebo, no observándose mejoría clínicamente significativa. En niños encontramos una revisión sistémica y una guía de práctica clínica. En la revisión se evaluaron seis estudios clínicos que en general dan evidencia de una efectividad del 65-87% en revertir el SVH. La GPC avala el tratamiento con TBA en pacientes refractarios. Conclusiones En adultos la evidencia indentificada muestra que los pacientes con SHV neurogénica refractaria a antimuscarínicos podrían beneficiarse de la tecnología con una mejoría clínicamente significativa reflejada en la disminución del número de episodios diarios de incontinencia en aproximadamente el 70 % de los pacientes. Sin embargo, esta evidencia proviene de estudios con poblaciones clínicamente heterogéneas e intervenciones y comparadores variados. Las revisiones sistemáticas reportan diferentes medidas de efecto y probablemente conllevan un sesgo de no reporte en cuanto a efectos adversos. La efectividad podría ser menor en pacientes con SVH no neurogénica.Se observó como efecto adverso la retención urinaria aguda en el 26 a 43 % que requirió CI en el 25 % de los casos. La duración del efecto parece ser de por lo menos 6 meses. Con respecto a la disinergia del esfínter o detrusor asociada a Esclerosis Múltiple (EM) no existe evidencia para recomendar su uso y es considerada experimental y con indicaciones investigacionales. En niños las inyecciones de TB en el detrusor proporcionarían una mejoría clínicamente significativa y parecerían ser bien tolerado en niños con SVH neurogénico e incontinencia y SVH no neurogénico refractarios a tratamiento con antimuscarínicos. Con respecto a las políticas de cobertura el uso de la TB para las indicaciones del tracto urinario inferior no ha sido aprobado por la FDA, por lo tanto, en EEUU algunas agencias no lo cubren. También se recomienda que los pacientes que van a ser sometidos a TB sean entrenados previamente en CI.