Utilidad de Prometheus en insuficiencia hepática severa

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA N; ROMANO, M; ROJAS J

Documento de evaluación de tecnologías sanitarias iecs

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

La insuficiencia hepática severa está dada por una lesión del hígado que lleva a consecuencias tales como encefalopatía, edema cerebral, sepsis, falla renal, disfunción circulatoria, coagulopatía, sangrado gastrointestinal y trastornos metabólicos. En algunos de estos casos, el trasplante hepático constituye una opción terapéutica, principalmente cuando el MELD (del inglés, Model for End-Stage Liver Disease) es mayor a 20. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a un trasplante y, por otro lado, muchos candidatos a trasplante requieren un sistema de soporte hasta que se consigue el hígado del donante. Por último, algunos pacientes mejoran espontáneamente tras un período de soporte, no necesitando dicho trasplante. Existen dos tipos de categorías en sistemas de soporte hepático:  Sistemas que utilizan hepatocitos vivos o tejido hepático, conocidos también como sistemas de soporte hepático bioartificial.  Sistemas no basados en células, que incluyen plasmaféresis y hemoadsorción basados en carbón. Dentro de los sistemas no basados en células existen las tecnologías de separación del plasma fraccionado. Entre ellas se pueden mencionar el sistema de adsorción y diálisis (Prometheusr) y el sistema de recirculación adsorbente molecular (MARSr, del inglés \\\\\\\"Molecular Adsorbent Recirculation System\\\\\\\"). Dado que Prometheusr realiza únicamente la función hepática de destoxificación, sólo puede ser utilizado por un tiempo limitado. Sus potenciales usos serían: soporte temporario en una falla aguda o en un deterioro repentino de una condición crónica (cuando el trasplante puede ser evitable); en la espera del trasplante hepático; esperando el tiempo de regeneración tras una cirugía hepática (por ejemplo, la resección de un tumor) o hasta que el hígado trasplantado funcione adecuadamente. En el presente informe se evalúa la utilidad del Prometheusr en pacientes con insuficiencia hepática severa. Tecnología El hígado no sólo remueve toxinas que se encuentran en el torrente sanguíneo sino también aquellas que están unidas a albúmina (a diferencia de la diálisis renal). Prometheusr tiene la capacidad de depurar tanto las sustancias hidrosolubles como las unidas a proteínas. Este sistema filtra la sangre, reteniendo células sanguíneas y moléculas grandes. El plasma (con la albúmina y otras pequeñas moléculas) es llevado a 2 filtros que adsorben y separan la albúmina de dichas toxinas. Luego, el plasma sin las toxinas es regresado a la porción de sangre retenida en el primer filtro y luego regresado al torrente sanguíneo. Finalmente, el plasma es dializado para remover las toxinas hidrosolubles. El Prometheusr es un sistema consta de 2 circuitos integrados en un equipo de diálisis, uno de diálisis convencional de alto flujo y un modulo especial para separación y adsorción de plasma. Puede ser utilizado tanto para soporte hepático como para diálisis convencional. Las sesiones suelen durar 6-8 horas y se utiliza a través de una vía central. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados Se incluyeron en este reporte 6 ECAs y una evaluación de tecnologías sanitarias sobre esta tecnología. En 2010 se presentó en forma oral un ECA multicéntrico en el que se comparó el tratamiento habitual versus el mismo tratamiento y Prometheusr, en 145 pacientes con falla hepática aguda sobre una hepatopatía crónica. No hubo diferencias de sobrevida a los 28 y 90 días (66 vs. 63%; p=0,70 y 47 vs. 38%; p=0,35 respectivamente) en el grupo de tratamiento habitual y el de Prometheus. Sólo se observaron diferencias significativas a favor del grupo Prometheusr en pacientes con síndrome hepatorrenal I (p=0,04) o falla severa con puntaje MELD>30 (p=0,02). En 2008 se publicó un ECA donde aleatorizaron 24 pacientes con enfermedad hepática pre-existente con cirrosis descompensada: ocho recibieron tratamiento con Prometheusr, ocho recibieron MARSr y ocho hemodiálisis. Todos los pacientes estaban en evaluación para realizar un trasplante hepático. De los 24 pacientes, 22 terminaron las 6 horas de tratamiento (hubo 2 pacientes del grupo hemodiálisis que tuvieron que cancelarlo por la presencia de coágulos repetidos en los filtros). La única diferencia significativa encontrada fue a favor del grupo MARSr, con un aumento de la tensión arterial sistólica y diastólica del 10,5% y 15,2% respectivamente (p