Vertebroplastía acrílica percutánea para el tratamiento de las fracturas vertebrales

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; REGUEIRO, A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA N; ROMANO, M; ROJAS J

Documento de evaluacion de tecnologias sanitarias iecs

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

Las fracturas vertebrales por compresión suceden en el 20% de las personas mayores de 70 años y en el 16% de las mujeres post-menopáusicas. En su gran mayoría la causa es la osteoporosis, aunque en algunos casos pueden deberse a manifestaciones tumorales, hemangiomas o infecciones. Aproximadamente dos terceras partes de estas fracturas son asintomáticas, manifestándose el tercio restante con algún grado de dolor. Entre las terapéuticas habituales para la disminución del dolor se incluyen los analgésicos y la kinesioterapia. Se propone el uso de la vertebroplastía percutánea como alternativa terapéutica a los tratamientos convencionales. Tecnología La vertebroplastía acrílica percutánea es un procedimiento invasivo, que consiste en la inyección de un cemento óseo en el cuerpo de una vértebra colapsada con el objetivo de aliviar el dolor y proveer de estabilidad mecánica al segmento vertebral afectado. Requiere asistencia radiológica, un equipo entrenado y algún grado de anestesia que puede ir de sedación consciente a anestesia general. Habitualmente se realiza en forma ambulatoria. Objetivo Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la vertebroplastía acrílica percutánea para el alivio de los síntomas en las fracturas vertebrales causadas por osteoporosis o metástasis tumorales. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados Fracturas osteoporóticas. Se seleccionó una evaluación de tecnología sanitaria publicada en abril de 2010 y se incluyó un artículo publicado en forma posterior. La revisión sistemática incluyó tres ECA, un estudio no aleatorizado comparativo y 6 series de casos. Un ECA doble ciego incluyó 78 pacientes con una o dos fracturas vertebrales osteoporóticas de menos de 12 meses de evolución, con una mediana de duración del dolor de alrededor de 9 semanas. Fueron aleatorizados a VAP o control. No se encontraron diferencias significativas en el puntaje de dolor medido mediante VAS a 3 meses (2,6 versus 1,9; diferencia 0,6; IC 95%: -0,7 a 1,8), si bien en ambos grupos se evidenció una mejoría clínica siendo los valores basales en la VAS de 7,4 para el grupo vertebroplastía y de 7,1 para el grupo control. El otro ECA doble ciego incluyó 131 pacientes con una a tres fracturas vertebrales de menos de un año de evolución, con una mediana de duración del dolor de alrededor de 18 semanas. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos siendo la mejora clínica del dolor por VAS o cuestionario de movilidad del 64% en el grupo VAP y de 48% en el grupo tratamiento estándar (p=0,06), a un mes de seguimiento. En ninguno de estos dos ECA se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a los puntos secundarios de calidad de vida. Los ECA no ciegos, tanto el incluido en la revisión con 34 pacientes refractarios a 6 semanas de tratamiento médico, como el publicado con posterioridad con 49 pacientes con fracturas de menos de 8 semanas de evolución, evidenciaron resultados similares a los ya descriptos sin diferencias entre ambos grupos de tratamiento a dos semanas de seguimiento en el primer caso, y a 3 y 12 meses de seguimiento en el segundo. Fracturas tumorales. Se seleccionó una revisión sistemática de técnicas percutáneas para el manejo del dolor en los tumores vertebrales publicada en 2009 y 4 series de casos posteriores a la misma. La revisión incluyó 6 estudios prospectivos y 22 retrospectivos que utilizaron la VAP, con un total de 877 pacientes y 1599 vértebras tratadas. Todos los estudios incluyeron pacientes con lesiones metastásicas o mieloma múltiple y evidenciaron una mejoría del dolor en el post-operatorio medido por alguna escala de dolor, en general VAS; algunos estudios reportaron también mejoría funcional medida por cuestionarios validados. Posteriormente a esta revisión se publicaron 4 series de casos con más de 30 pacientes, una prospectiva y 3 retrospectivas con resultados similares a los incluidos en la revisión sistemática. En todos los estudios se reportan valores basales en la VAS de alrededor de 7,5 u 8 y valores en el seguimiento de entre 1 y 3, con los valores más bajos observados en estudios con tiempo de seguimiento más prolongados (12 meses a 2 años). Seguridad. Un meta-análisis que incluyó 82 estudios en los que se utilizó la VAP con un total de 5.629 pacientes, reporta una tasa baja de complicaciones del 3,8% y una mortalidad del 0,6%. La pérdida asintomática de cemento se observó en el 75% de los pacientes, siendo más frecuente entre los pacientes con fracturas tumorales que en aquellos con osteoporosis (79,07 versus 20,79%; p