Implementación de un Registro electrónico para Enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto

SCHACHNER, MARÍA B.; ARIAS, ANTONIO; GARBINO, JORGE; VIGNAU, GUILLERMO; BUDALICH, C; LUNA, DANIEL R.; GONZÁLEZ BERNALDO DE QUIRÓS, FERNÁN

Congreso; INFOLAC 2011; 2011

Resumen El Proceso de Atención en enfermería (PAE) describe el pro-ceso mental que realiza el personal de enfermería cuando imparte cuidados a los pacientes. El objetivo de este trabajo es describir la implementación de un registro para enfermería en un área de cuidados intensivos del adulto siguiendo los fundamentos del PAE. Se desarrolló un módulo de registro para enfermería (Administración, Balance, Signos Vitales y Valoración). Se implementó en forma escalonada y progresiva y se capacitó a un total de 86 enfermeros. Se contó con el apoyo de la gran mayoría de los profesionales y creemos que la capacitación previa y la participación y consenso entre todos los actores fue un punto a favor para poder llevar a cabo el gran cambio que implicó este nuevo registro. Introducción La documentación en enfermería se define como la informa-ción escrita o electrónica generada acerca del paciente que describe la provisión de cuidados y servicios que se le otorgó. Las razones principales para la documentación son: facilitar la comunicación entre los enfermeros y con otros proveedores de salud, promover el buen cuidado y para cumplir con normas legales y profesionales (1) En enfermería existe mucha bibliografía que hace referencia a los procesos asistenciales específicos de su actividad, esto se encuentra plasmado en el Proceso de Atención en enfermería (PAE) que describe el proceso mental que realiza el personal de enfermería cuando imparte cuidados a los pacientes. El mismo consta de 5 etapas: 1) Valoración: que comprende la obtención de información sobre los pacientes mediante la entrevista y el exámen físico, 2) Diagnóstico: que comprende el juicio clínico sobre una situación o problema, 3) Planificación: donde se determina como se impartirán los cuidados pertinentes 4) Ejecución: donde se lleva a cabo lo planificado 5) Evaluación: Se determina el funcionamiento del plan de enfermería y permite identificar los cambios necesarios. Este proceso es el fundamento en que se basa el ejercicio de la enfermería(2) En un trabajo anterior se comentó el relevamiento de todos los procesos de atención de enfermería plasmados en papel y se encontró que el registro en papel se realiza al finalizar el pro-ceso y en el nuevo modelo informatizado el profesional dejará evidencia de sus actos en cada uno de los pasos del PAE. El profesional irá registrando signos y síntomas del paciente, las acciones con sus respectivos insumos, los resultados de la eje-cución de sus actos que incluye las prescripciones de los médicos, los cuales podrán ir visualizando(3). El objetivo de este trabajo es describir la implementación de un registro para enfermería en una Unidad de Cuidados Inten-sivos del Adulto siguiendo los fundamentos del Proceso de atención en enfermería