INVESTIGADORES
BARDACH Ariel Esteban
artículos
Título:
Utilidad de la tomografía multicorte en enfermedad coronaria
Autor/es:
PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; BARDACH, ARIEL; LOPEZ, A; REGUEIRO, A; GLUJOVSKY, D; ALCARAZ A; ARUJ, PATRICIA; CALCAGNO, JI
Revista:
Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Editorial:
IECS
Referencias:
Año: 2007 p. 1 - 30
ISSN:
1668-2793
Resumen:
La enfermedad coronaria es una de las causas más frecuentes de
morbimortalidad en el mundo. El estudio de referencia (patrón de oro)
para diagnosticarla es la coronariografía, que presenta una alta
resolución tanto temporal como espacial. Sin embargo, este estudio es un
procedimiento costoso, invasivo y que habitualmente requiere una
internación corta. Por estas razones, se han investigado técnicas
alternativas no invasivas.
LA TECNOLOGIA
La tomografía computada de cortes múltiples o multicorte (TCM) es una
técnica de rayos X que utiliza una unidad sensora con múltiples
detectores, que rota alrededor del cuerpo del paciente.
La coronariografía por TCM es una TCM que se realiza específicamente
para evaluar el corazón y las arterias y venas coronarias. En este
estudio se inyecta contraste iodado y se realiza una imagen del corazón
de 10-15 segundos de duración.
Actualmente, la coronariografía no invasiva por TCM se refiere a dispositivos de 64 cortes o más.
Los tomógrafos multicorte de 64 detectores, permiten cortes más finos
con una resolución espacial incrementada y con tiempos de estudio más
cortos; lo que permite menor tiempo de apnea y menores dosis de
contraste, a mayor velocidad de inyección.
OBJETIVO
Evaluar la evidencia disponible acerca de la utilidad de la coronariografía por TCM en enfermedad coronaria.
RESULTADOS
Se encontraron 2 revisiones sistemáticas sobre el tema, 11 estudios
publicados con posterioridad a las revisiones y 3 recomendaciones de
Sociedades científicas.
La sensibilidad promedio reportada para la detección de estenosis de
arterias coronarias fue entre 90 y 100%; con una especificidad entre
93%y 100%. Los valores predictivos negativos (VPN) reportados fueron
cercanos al 100%.
Los resultaron mostraron que el valor diagnóstico de la TCM esta
restringido sólo a pacientes con ritmos cardiacos bajos. El análisis
combinado mostró que el valor diagnóstico de la TCM disminuye a medida
que aumenta la frecuencia cardiaca (p<0,05), por esta razón, se
requiere de la utilización de beta bloqueantes en pacientes que
presenten una frecuencia mayor a 70 latidos por minuto.
En un estudio realizado por Rixe y cols en 64 pacientes con colocación
de stent previa solo el 58% de los stents fueron evaluables con la TCM.
De los 13 stents de menos de 3mm de diámetro sólo uno fue evaluable con
la TCM. Para el resto, la sensibilidad promedio fue del 50% y la
especificidad del 57%.Por esta razón, se concluyó que la TCM no puede
ser utilizada como método de diagnóstico habitual en pacientes con
stent.
Goldestein y cols aleatorizaron pacientes con dolor precordial de bajo
riesgo a realizarse una TCM o métodos diagnósticos convencionales. Entre
los pacientes a los que se les realizó TCM, el 75% tuvo una decisión
diagnóstica basada solo en este estudio. La exactitud diagnóstica fue
del 94% con un VPN del 100%. El tiempo hasta el diagnóstico fue menor en
el grupo aleatorizado a TCM (3,4 vs 15 horas).
Detección y cuantificación del calcio coronario
La medición de las calcificaciones de las arterias coronarias mediante
TAC ha suministrado información epidemiológica importante acerca de la
relación entre la calcificación y los eventos coronarios.
El estudio de la progresión de la ateroesclerosis de acuerdo a los
puntajes de calcio podría llegar a ser una aplicación clínica de las
TCM, Sin embargo se encuentra muy limitado por la baja reproducibilidad
de los puntajes de calcio actualmente en uso y a la falta de estudios
clínicos que demuestren su utilidad.
Recomendaciones y Guías de Práctica
Las recomendaciones y guías de práctica de sociedades científicas
halladas, en general recomiendan la realización de la TCM para la
detección de estenosis coronaria en pacientes sintomáticos con
probabilidad pre-test de enfermedad coronaria intermedia como
alternativa junto a las demás técnicas de evaluación convencional, en
pacientes con estudios de esfuerzo no interpretables o cuando el
paciente no puede realizar actividad física y para evaluar anormalidades
cardiacas congénitas.
No se recomienda su utilización para la detección y cuantificación de
los depósitos de calcio, en pacientes asintomáticos como método de
rastreo o en pacientes con stents.
Limitaciones y efectos adversos
La TCM no provee imágenes adecuadas en pacientes obesos, con frecuencias
cardiacas rápidas o irregulares o con aumento de los movimientos
respiratorios.
Además, las calcificaciones importantes limitan el análisis de los
segmentos e incluso de arterias completas. También se han reportado
limitaciones para la evaluación de las estenosis intra-stent o de
arterias coronarias muy distales o pequeñas.
Los pacientes son expuestos a contrastes iodados potencialmente
nefrotóxicos y a una radiación 5 veces mayor a la de una coronariografía
convencional.
Políticas de Cobertura
Las políticas de cobertura halladas, la mayoría de ellas del sistema de
salud de Estados Unidos, son disimiles, encontrándose organizaciones que
brindan cobertura con criterios similares a los expuestos por las
sociedades científicas y otras que lo consideran investigacional.
En Argentina no se encuentra incluido en el Plan Médico Obligatorio (PMO).
CONCLUSIONES
Existe evidencia que la coronariografía mediante TCM de 64 detectores
posee una sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico de
estenosis coronaria.
Si bien, algunos estudios y sociedades científicas proponen su
utilización en pacientes con dolor precordial que presenten una
probabilidad pre-test de enfermedad coronaria intermedia no existen aun
estudios donde se hayan evaluado los resultados clínicos de los
pacientes estudiados mediante TCM versus el manejo convencional y la
mayoría de la evidencia proviene de estudios pequeños realizados en
población seleccionada. Además la sensibilidad y especificidad de la TCM
disminuye cuando existen grandes depósitos de calcio, en las arterias
de pequeños calibres y con ritmos cardiacos elevados o irregulares.
No existe evidencia que avale la utilización de la TCM en pacientes
asintomáticos y los estudios han demostrado que no es útil para la
evaluación de pacientes con stent.