Cirugía de citoreducción asociada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal

PICHON-RIVIERE A,; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; ARUJ, PATRICIA; ELORRIAGA N; GALANTE, J

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

Las metástasis peritoneales aparecen por la diseminación regional de neoplasias gastrointestinales, ginecológicas y de otros tipos. La presencia de estas metástasis se asocia con estadios avanzados de la enfermedad neoplásica primaria y los pacientes presentan una sobrevida en general menor a 6 meses, con pobre calidad de vida. No existe tratamiento curativo para la carcinomatosis peritoneal. El tratamiento actualmente utilizado es la quimioterapia sistémica, realizada con el objetivo de prolongar la sobrevida. En caso de aparecer complicaciones como la obstrucción intestinal o la ascitis, pueden realizarse cirugías abdominales con fines paliativos. La quimioterapia intraperitonealhipertérmica se propone como alternativa a la quimioterapia sistémica. LA TECNOLOGIA La quimioterapia intraperitonealhipertérmica se refiere a la aplicación directa de quimioterapia caliente dentro de la cavidad abdominal durante una laparotomía. La técnica consiste en una cirugía de citorreducción realizada por laparotomía, con el objetivo de remover todo el tumor visible macroscópicamente. En esta cirugía pueden removerse, además, parte de algunos órganos (como el bazo, parte del colon, vejiga, partes del estómago, útero, ovarios, parte del hígado, etc) y peritoneo. Luego de la cirugía se irriga el abdomen con una solución de quimioterapia caliente entre 40 y 43°C durante 60-120 minutos. El abdomen luego es secado previo a la finalización de la cirugía. El calor se cree que aumenta la citotoxicidad de los agentes quimioterápicos comunes posiblemente por aumento del flujo sanguíneo o aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Las ventajas propuestas de esta técnica incluyen: La distribución uniforme de los fármacos en toda la superficie del abdomen y la pelvis, la exposición directa a la quimioterapia, la reducción de las nauseas y vómitos y el incremento de la citotoxicidad por el calor. OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la quimioterapia intraperitonealhipertérmica en pacientes con carcinomatosis peritoneal. MÉTODOS Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS Se encontró una evaluación de tecnologías sanitarias del NICE (Instituto Nacional de la Salud y Excelencia Clínica) que incluye una búsqueda bibliográfica hasta noviembre de 2009. Se actualizo la búsqueda a la fecha actual encontrándose un estudio de serie de casos publicado posteriormente. La ETS incluye 3 revisiones sistemáticas (8219 pacientes), 1 ensayo clínico controlado aleatorizado, 4 estudios no aleatorizados y 14 series de casos. Se incluyó además una serie de casos de 405 pacientes publicada en diciembre de 2009. Sobrevida Se describen a continuación los resultados de los estudios incluidos en la ETS: Una revisión sistemática de 4500 pacientes con diagnóstico de cáncer colorectal reportó una sobrevida promedio de 11.9-60.1 meses, mientras que en otra revisión sistemática que incluyó 895 pacientes con cáncer de ovario la sobrevida reportada fue de 2-64 meses. En un ensayo clínico controlado aleatorizado (105 pacientes) los pacientes tratados con HIPEC presentaron mayor sobrevida que los pacientes que recibieron tratamiento estándar 22.2 meses vs 12.6 meses (p=0.028). Las diferentes series de casos, incluyendo la publicada con posterioridad a la ETS, reportan una sobrevida de 21.6 a 62.7 meses. Calidad de vida Una serie de casos que incluyó 96 pacientes con diferentes tipos de neoplasias tratados con HIPEC reportó una reducción significativa en la depresión luego de un año de la cirugía medido con la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos sobre Depresión, también se reportó una disminución significativa del dolor severo a tres meses y mejorías en el SF-36 a 6 meses del tratamiento. Efectos adversos La mortalidad perioperatoria reportada en los estudios varía entre el 0 y 12%. El desarrollo de fistulas digestivas estuvo involucrado en el 35% de las muertes en un ensayo clínico no aleatorizado. La morbilidad perioperatoria reportada es el 14.8-76% siendo los principales efectos adversos las fistulas (0-23%), sepsis (0-14%), pancreatitits (2.1%), falla renal aguda (3%), el tromboembolismo (0-9%) y la toxicidad hematológica (0-28%). La tasa de reintervención reportada es del 11.2% (rango 0-23%) Políticas de cobertura Se encontraron cinco Políticas de cobertura sobre el tema provenientes del sistema de salud de Estados Unidos. Estas consideran a la HIPEC medicamente necesaria sólo para el pseudomixoma peritoneal (una rara forma de metástasis mucinosa) pero investigacional para el resto de las indicaciones. La ETS del NICE determina que la selección de los pacientes y el tratamiento debe ser realizada en el contexto de un equipo multidisciplinario que incluya oncólogos y cirujanos con experiencia en este tratamiento. Sugiere el desarrollo de mayor evidencia con criterios claros de selección de pacientes y la estandarización de los regímenes de quimioterapia. CONCLUSIONES La HIPEC como tratamiento para la carcinomatosis muestra alguna mejora en la sobrevida en pacientes seleccionados, fundamentalmente con metástasis de cáncer colorectal, aunque la evidencia es de bajo grado y proviene fundamentalmente de estudios no controlados con alto grado de sesgos que incluyen distintas características de los pacientes incluidos, tumores primarios, procedimientos quirúrgicos y regímenes quimioterápicos administrados. La evidencia sobre seguridad muestra riesgos significativos de morbilidad y mortalidad asociados al procedimiento que deben ser tenidos en cuenta al valorar el riesgo-beneficio. De realizarse el procedimiento debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario que incluya un cirujano entrenado en este tipo de procedimientos. Se requiere mayor evidencia de efectividad proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados.