Clofarabine en el tratamiento de leucemia y linfoma en adultos

PICHON-RIVIERE, A; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTÍ, SEBASTIAN; GLUJOVSKY, D; LOPEZ, A; REY-ARES, LUCILA; BARDACH, ARIEL; ARUJ, PATRICIA; ELORRIAGA N; GALANTE, J; REGUEIRO, A

Documento de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias - IECS

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

La leucemia es una patología oncológica donde se produce un número elevado de células sanguíneas anormales. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) tiene una incidencia ajustada por edad de aproximadamente 1,5 por 100.000 personas por año, siendo sólo la tercera parte en población adulta (principalmente después de los 65 años). En la población adulta, esta patología tiene una evolución menos favorable que en la población pediátrica. Si bien más del 80% tienen una remisión completa con el primer tratamiento, la sobrevida a largo plazo es menor al 50%. La leucemia mieloide aguda (LMA) tiene una incidencia que se incrementa sustancialmente en adultos de mediana edad, con una media de 67 años. Las recidivas ocurren en más del 50% de los casos y las opciones terapéuticas son limitadas, con una mediana de sobrevida en un rango de 3-12 meses. El pronóstico es mejor en jóvenes que en personas de mayor edad. Otros factores pronóstico son las alteraciones citogenéticas, el estado general, y el recuento de glóbulos blancos al inicio del tratamiento. En LMA el tratamiento dependerá de la edad del paciente y de los otros factores pronóstico, realizándose usualmente una inducción con una combinación de antraciclinas y dosis estándar de citarabina. Sin embargo, en pacientes de mayor edad y peor pronóstico, suelen realizarse medidas de soporte. Cuando los tratamientos no han resultado efectivos, los tratamientos de salvataje suelen basarse en una combinación de los mismos agentes quimioterapéuticos utilizados en primera línea, con resultados dispares en pacientes con enfermedades refractarias, recidivas medulares o múltiples recidivas. El clofarabine se ha empezado a utilizar en estos casos y en pacientes de mayor edad debido a que el clofarabine se propone con ventajas en la toxicidad con respecto a otros análogos de purinas. Tecnología El clofarabine es un análogo de purinas como el fludarabine (eficaz inhibiendo la ADN polimerasa) y el cladribine (inhibiendo la ribonucleico reductasa). Además, el clofarabine promueve la apoptosis mediante la disrupción de la integridad mitocondrial. El comité para drogas huérfanas de la EMEA (Agencia de Medicinas Europea) ha recomendado la colocación del clofarabine en el listado de drogas huérfanas, para el uso en LLA. La agencia estadounidense de drogas y alimentos (FDA) ha autorizado su uso en población pediátrica para LLA como tercera línea, y para adultos mayores de 60 años con LMA, sin tratamiento previo, con al menos un factor de mal pronóstico. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados En LLA se encontró sólo un estudio fase II con una tasa de respuesta del 17%. En LMA se ha encontrado un estudio fase I y 4 estudios fase II. Además se reporta un ECA que incluye clofarabine en ambas ramas evaluadas. Los estudios evaluados se realizaron en pacientes mayores de 60 años de edad, con una tasa de respuesta al tratamiento que osciló entre el 48 y 60%, con una sobrevida media de 5 meses y una sobrevida a 1 año del 26%. Se ha encontrado una evaluación de tecnología sanitaria realizada por el National Horizon Scanning Centre (Universidad de Birmingham) en 2006, en referencia a clofarabine y su uso en LMA. Este documento propone el uso de clofarabine como primera línea en pacientes de más de 65 años, en adultos menores de 65 años que son candidatos a quimioterapia intensa, y en niños y adultos con recidivas o tratamientos refractarios. Las guías de práctica clínica consultadas no incluyen al clofarabine como tratamiento estándar. Algunas lo mencionan como potencialmente útil en el tratamiento de LMA debido a los resultados preliminares que se están observando en algunos estudios. Se han encontrados dos reportes de agencias del sistema de salud británico (NHS) que recomiendan el uso de clofarabine en pacientes menores de 21 años. No se ha encontrado información relevante sobre el uso de clofarabine en pacientes con linfoma. Conclusiones La información disponible en la actualidad para el clofarabine es escasa y de baja calidad metodológica para obtener alguna conclusión, tanto en LMA como en LLA. Sin embargo, por sus características, podría tener alguna utilidad en pacientes adultos de mayor edad con leucemia aguda, o como rescate cuando las primeras líneas han fallado. Particularmente en LMA, la tasa de remisión completa observada en las series de casos que utilizó clofarabine fue superior a aquella observada en controles históricos (alrededor del 18%) tratados con citarabine (que constituye el estándar de cuidado en pacientes de edad avanzada). Con respecto al linfoma, no se ha encontrado bibliografía que evalúe el uso de esta droga. Se requieren de más estudios que permitan sacar mejores conclusiones sobre el uso de clofarabine en pacientes adultos con leucemia.