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IntroducciónEl gasto en bienes y servicios para la atención de la salud tiene un alto impacto en las economías domésticas de los adultos mayores. Habitualmente se utilizan la canasta básica alimentaria (CBA) y la canasta básica total (CBT) para representar los consumos de la población, y sus respectivos costos determinan la línea de indigencia (a partir de los ingresos que debe tener un hogar para cubrir la CBA) y la línea de pobreza (a partir de los ingresos que debe tener un hogar para cubrir la CBT). En Argentina la CBT, que es una ampliación de la CBA, considera los bienes y servicios no alimentarios (vestimenta, transporte, educación, vivienda, recreación y salud) consumidos por la población de referencia (INDEC, 2018), y se estima multiplicando su valor por la inversa del coeficiente de Engel (ICE) para un adulto equivalente. Esta estimación luego se ajusta según edades y género de cada hogar. Sin embargo las prestaciones de salud incluidas en la CBT difieren de las que efectivamente consume un adulto mayor.Objetivo Diseñar un instrumento que permita identificar el perfil epidemiológico de los adultos mayores de la tercera y cuarta edad en la ciudad de Bahía Blanca como paso previo para estimar, según recomendaciones médicas basadas en la evidencia científica disponible y actualizada, los bienes y servicios necesarios para la atención de la salud que conforman el ítem salud de la CBT.MetodologíaSe diseñó una encuesta cerrada, estructurada, de 20 ítems, que se completan según el respondente se refiera a pacientes de la tercera o cuarta edad. Los ítems incluidos en el instrumento incluyen: patologías frecuentes; consultas; interconsultas; cirugías; internaciones y autonomía del paciente. Se trataron como variables ordinales de cuatro categorías: < 25%, 25%-50%, 50%-75% y > 75%.Dado que según la encuesta de calidad de vida del adulto mayor (EnCaViAm, 2012) el 85.8% de los adultos mayores están afiliados al Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (INSSJyP), se aplicará la entrevista a médicos de cabecera de la aseguradora como método indirecto para determinar el perfil epidemiológico de los adultos mayores de la Ciudad de Bahía Blanca.En esta primera etapa se diseñó el instrumento, teniendo en cuenta las dimensiones y los constructos que se pretenden analizar. Se procedió a la validación del instrumento debido a que es fundamental reconocer si mide lo que realmente se propone cuantificar. Para esto, se deben evaluar las características propias de los instrumentos, como la viabilidad, la fiabilidad y la validez (García de YébenesProus et al., 2009). Se realizó la validación mediante entrevistas, en forma individual, a cinco jueces expertos en distintas áreas (un médico de cabecera del INSSJyP que se desempeña como Epidemiólogo en la Secretaría de Salud Municipal de Bahía Blanca, un médico de familia que se desempeña en un centro de atención primaria de la salud de Bahía Blanca y como docente en la carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Sur, dos investigadores del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológica (CONICET) expertos en métodos cuantitativos del Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales del Sur y una doctora en ciencias sociales experta en metodología de la investigación de la Universidad Nacional del Sur.Culminada la etapa de validación se aplicará el instrumento a una muestra estadísticamente representativa de los 60 médicos de cabecera de la ciudad para identificar el perfil epidemiológico de la enfermedad en el adulto mayor. Luego se asignarán según guías de práctica clínica los bienes y servicios que debería consumir cada grupo de pacientes para finalmente estimar el costo de los bienes y servicios necesarios para la atención de la salud de un adulto mayor estándar, según sea de la tercera o cuarta edad.Cabe destacar que resulta indispensable la división entre adultos mayores entre 60 y 74 años denominados adultos mayores de la ?tercera edad?, y mayores de 75 años considerados como adultos mayores de la ?cuarta edad?, dado que las patologías y cuidados representan costos diferentes en cada grupo teniendo una mayor participación los costos de cuidadores y hogares asilares en el último caso. Finalmente se espera cuantificar monetariamente dicha canasta de prestaciones con una periodicidad mensual mediante el Índice de Precios al Consumidor Online de Bahía Blanca.ResultadosA continuación se describen las principales modificaciones realizadas en el instrumento, considerando los aporte realizados por los jueces:i) Se agregó el tiempo aproximado que será empleado en completar el cuestionario y la opción ?No sabe?, con el objetivo de aumentar la fiabilidad sobre sus respuestas. Esto aumenta la confianza en las respuestas en las que el entrevistado coloca un porcentaje. Otra modificación fue formular las preguntas en pretérito, referidas al último año. Todas estas mejoras impactan en la viabilidad del instrumento.ii) Para conocer el perfil epidemiológico de ambos grupos etarios, las preguntas 1, 2, 3, 4, intentan abarcar las enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en los adultos mayores. Los jueces manifestaron estar de acuerdo con la mayoría de las opciones, con excepción de una patología en particular, la insuficiencia cardíaca, que es una ?consecuencia? de otras patologías más que una patología per se. También se sugirió modificar el orden de algunos ítems y hacer combinaciones de dos patologías para dar claridad al cuestionario.iii) Con la intención de reconocer las consultas realizadas por los afiliados, las preguntas de la 5 a la 9 incluyen no sólo aquellas con el médico de cabecera, sino también las interconsultas con diferentes especialistas. Se recomendó aclarar si se consideraba ?consulta? a la visita para la confección de recetas para los casos de medicación crónica que mensualmente realizan los afiliados. Con las respuestas obtenidas en la pregunta 9, se podría analizar el rol del médico de cabecera en la atención de una patología o complicación aguda. iv) En la sección de interconsultas, se aclaró que sería correcto quitar dos de las opciones, una debido a que posee sesgo de género (urología), ya que la razón entre hombres y mujeres para dicha opción lleva a la subdimensión de dichos datos, y la otra carece de sentido como interconsulta ya que el paciente se dirige directamente sin requerir derivación alguna (odontólogo). Además, se agregó otra especialidad que no había sido tenida en cuenta en la confección original y tiene un interés relevante en la población de estudio: dermatología. v) Para conocer el perfil de consumo de los bienes durables, las preguntas 10 y 11 incluyen no solamente los más frecuentes sino también los que tienen un mayor costo. vi) Con la intención de conocer las intervenciones quirúrgicas e internaciones que consumen habitualmente los adultos mayores, decidimos incluirlas en las preguntas 12, 13 y 14. Creemos importante conocer este tipo de prestaciones dado su elevado costo, y su impacto en la ponderación final en el valor de la canasta básica en salud.vii) Las preguntas 15, 16, 17, 18 y 19, tienen como finalidad reconocer el lugar, acompañantes con los que vive, y funcionalidad de los pacientes ancianos. El objetivo es inferir el grado de independencia en las actividades de la vida diaria. Es importante identificar la autonomía del adulto mayor para calcular los costos directos no sanitarios generados por las patologías que presente el paciente. Una limitación para esto es el riesgo de subvaloración, debido a que quizá los médicos no tengan la certeza necesaria al dar esta información.El instrumento final de adjunto en el Anexo.Conclusión El diseño de este instrumento forma parte de uno de los objetivos específicos de un proyecto de investigación que tiene como objetivo general estimar monetariamente todos los bienes y servicios que consume un adulto mayor (de la tercera o cuarta edad), sean estos de salud, alimentos, vivienda, vestimenta, transporte y/o recreación.Dado que los costos asociados a la atención de la salud tienen un peso muy importante en la CBT de un adulto mayor y dado que su estimación define los ingresos que debe tener un hogar para ubicarse por encima de la línea de pobreza, adquiere relevancia cuantificar monetariamente este valor. La valorización en forma periódica de esta canasta permitirá identificar aquellos hogares integrados por adultos mayores cuyos ingresos declarados no superan el valor de dicha canasta y podrían encontrarse en condiciones de pobreza y con un mayor grado de vulnerabilidad social.Es importante mencionar que los costos que determinarán las prestaciones de esta canasta básica de salud incluirán los costos directos sanitarios dados por las demandas de consultas; medicamentos; internaciones; prótesis; bienes durables, y los costos directos no sanitarios que representan los gastos en cuidadores. Pero serán omitidos aquellos que la teoría de costos de enfermedades denominan costos indirectos (asociados a la pérdida de productividad laboral) e intangibles (asociados al dolor, el sufrimiento y todo malestar que genere pérdida de calidad de vida del adulto mayor).Una vez diseñado el instrumento, se validó con cinco los jueces y con las correcciones pertinentes, se concluye que el instrumento diseñado posee una muy buena viabilidad, una buena fiabilidad, y una validez lógica aparente y de contenido excelente. Sin embargo, la validez de constructo no se ha podido medir aún mediante las herramientas específicas, y la de criterio no corresponde porque no hay disponible actualmente en la literatura, tanto nacional como internacional, un método que se pueda considerar como ?gold standard? para hacer la comparación correspondiente.

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