MANUAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

SOLEDAD BARANDIARAN; MARCELA MARTINEZ VIVOT

TUBERCULOSIS

Enfermedades Infecciosas UBA

Lugar: Buenos Aires; Año: 2009; p. 294 - 308

  TUBERCULOSIS Definición La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa de curso típicamente crónico que afecta a los bovinos, a otras especies de animales domésticos, silvestres y al hombre. Es causada por bacterias del género Mycobacterium y se caracteriza anatomopatológicamente por un granuloma específico con tendencia a la caseificación. Historia La Tuberculosis (TBC) es conocida desde los tiempos mas remotos, Villemin en 1865 demostró que el material tuberculoso del hombre y de los bovinos producía Tuberculosis en conejos y conejillos de la india y demostró también que la Tuberculosis del hombre y la Tuberculosis perlada de la vaca eran la misma enfermedad producida por un agente inoculable y especifico, pero recién R.Koch en 1882 demostró el agente etiológico de la Tuberculosis. Causa la muerte de más de 3.000.000 de personas en el mundo por año. Cada año, se cuentan alrededor de 8 millones de nuevos casos. A nivel mundial, está en franco crecimiento ya que está relacionada con enfermedades inmunosupresoras como el HIV/SIDA, movimientos migratorios populares impulsados por la globalización y con la aparición de multirresistencia a las drogas antituberculosas, entre otros aspectos. En 1993 la organización mundial de la salud declara ?la emergencia sanitaria global por TBC?. Es la enfermedad infecciosa, producida por un solo agente (complejo Mycobacterium tuberculosis) que más muertes causa. En la Argentina, el porcentaje de casos de Tuberculosis pulmonar en adultos por Mycobacterium bovis  (M.bovis), estaría alrededor de 1 a 2 %, esto seria el equivalente de 150 a 300 casos por año. En la mayoría de los casos de infección por M.bovis se documenta relación con animales, lugar de residencia rural y sobre todo relación laboral (veterinarios, trabajo en mataderos, frigoríficos, carnicerías o lecherías). Etiología La Tuberculosis es causada por bacterias clasificadas en el orden Actinomycetales, de la familia Micobacteriaceae, género Mycobacterium.  Son bacilos que se caracterizan por ser inmóviles, aerobios estrictos, no esporulados,  miden de 1,5 a 4 μm de largo por 0,3 a 0,5 μm de ancho, Gram positivos y todos poseen una propiedad tintorial particular: la Ácido-Alcohol Resistencia (AAR). Ésta última particularidad se basa en el alto contenido de lípidos que poseen las bacterias en la pared (ácidos micólicos) que le otorgan la propiedad de retener colorantes como carbolfucsina aún después del tratamiento con ácidos y alcohol. Se conocen tres tipos de bacilos tuberculosos relevantes por su patogenicidad, importancia económica e impacto en la salud humana y animal: el Mycobacterium Tuberculosis (M.tuberculosis), el Mycobacterium bovis  (M.bovis) y el Mycobacterium avium (M.avium).  Los dos primeros no se encuentran libres en el medio ambiente, son parásitos intracelulares y pertenecen al complejo M. Tuberculosis junto con M. bovis subsp. caprae, M. bovis BCG, M. africanum subtipo I y II,  M. microti, M. canetti y M. pinnipedii  recientemente incorporado a este compejo que fue aislado de animales marinos. El M. avium, puede ser dividido en subespecies avium, hominissuis, paratuberculosis y silvaticum. Son organismos oportunistas que se encuentran libremente en la naturaleza, y pueden ser aislados del agua, tierra, plantas, y pertenecen al M. avium-intracellulare complex (MAC), consideradas micobacterias ?atípicas?. Medios de cultivo Para el aislamiento, la muestra se inocula en varios medios sólidos con huevo como el de Löwenstein-Jensen o el medio de Stonebrink; estos medios deben contener glicerol o piruvato respectivamente. También se puede utilizar un medio sintético de agar como el de Middlebrook 7H10 ó 7H11. Los cultivos se incuban durante 8 semanas a 37ºC con y sin CO2. Se examinan a intervalos, que pueden ser una vez por semana durante el período de incubación para observar el posible crecimiento macroscópico. Generalmente, el crecimiento de M. bovis se aprecia  a las 3-6 semanas de incubación,  el de M.avium entre 2-5 semanas y el de M. tuberculosis entre 2 ?3 semanas. Solo se podrán informar resultados como negativos transcurridos 60 días de incubación. M. bovis crece en medio de Stonebrink con piruvato de sodio y las colonias son lisas y de color pardo. Las colonias típicas de M. Tuberculosis son de color crema, rugosas, con aspecto de coliflor y difíciles de desprender del medio; las de M. avium son lisas, húmedas y de color blanco grisáceas. Los modelos característicos de crecimiento y de morfología de las colonias pueden suministrar un diagnóstico preliminar, que debe confirmarse por pruebas bioquímica, tambien mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y por técnicas  moleculares. En algunos hospitales y laboratorios veterinarios se utilizan rutinariamente sistemas automatizados como BACTEC en donde el crecimiento se determina por métodos radiométricos y fluorométricos. Resistencia Su viabilidad varía según el medio en que se hallen como ser alimentos, agua, aire, suelo, etc. La leche calentada a 65ºC durante 30 minutos se halla libre de material infectante. La pasteurización lenta o rápida es completamente efectiva para matar el bacilo tuberculoso. El yogur y quesos de pasta fresca, fabricados a partir de leche sin pasteurizar, pueden contener bacilos tuberculosos hasta 14 días después de su preparación y la manteca hasta 100 después de su fabricación. Se aisló de agua estancada luego de 18 días de haber estado en contacto con animales tuberculosos. En cuanto al frío los bacilos pueden vivir congelados hasta 18 años. La salazón y el ahumado ejercen una débil acción sobre el bacilo. El alcohol 70º destruye al bacilo en menos de un minuto. El hidróxido sódico  o soda cáustica al 3% es un método seguro para la destrucción del bacilo, también lo son las soluciones cloradas al 4%. Los desinfectantes fenólicos tales como el Tricresol (ácido cresilico) al 3% o bien fenol conteniendo Ortofenil-fenol al 5% son los más utilizados y seguros en la destrucción del bacilo. Infección natural y patogenicidad El M. tuberculosis cuyo reservorio es el hombre, es patógeno primordialmente para este y también puede infectar a  mamíferos silvestres y domésticos como monos antropoides, todas las especies de simios, cerdos, bovinos, felinos, caninos y a ciertos papagayos, entre otros. El M. bovis cuyo reservorio natural es el bovino, es patógeno para casi todos los mamíferos pero no se encuentra en las aves. El M.avium ataca principalmente las gallinas y otras aves pero también se encuentra en cerdos, aves, conejos, bovinos, felinos, caninos y el hombre.             Epidemiología En el  bovino adulto la transmisión por M.bovis ocurre en el 80% al 90% de los casos por vía aerógena. Los bacilos pueden llegar al pulmón por medio de microgotas en suspensión así como también en el polvo contaminado con bacilos. Otra vía de ingreso es la digestiva por el consumo de pastos y alimentos contaminados con el agente causal, siendo la vía de entrada más importante en terneros que se alimentan con leche cruda proveniente de vacas tuberculosas. Asimismo existen otras vías probables de transmisión como la cutánea, congénita, iatrogénica y genital. La inseminación artificial con semen contaminado con Tuberculosis es mucho más peligroso que el servicio natural en donde el bajo pH vaginal debido al estro, inactivaría al bacilo. La infección por M.avium se produce por ingestión de pienso o agua de bebida contaminada con heces de gallinas tuberculosas. Cuando los tamberos o personal que trabaja en contacto con los bovinos, están enfermos de Tuberculosis, pueden contagiar al rodeo con M.tuberculosis. La infección por M.bovis en el cerdo es generalmente causada por la alimentación con subproductos lácteos de ganado infectado. Cuando los animales son alimentados con residuos no procesados de restaurantes u hospitales pueden contagiarse con M.tuberculosis. También pueden infectarse por M.avium al  comer aves enfermas o estar en contacto con ellas. Las infecciones caninas y felinas por M. Tuberculosis  son consideradas una zoonosis inversa, es decir que la dirección de la transmisión es del humano al animal. Los caninos son más susceptibles que los felinos al M. Tuberculosis, la mayoría se infecta por vía respiratoria  a partir de las microgotas de Flügge o estar en contacto directo con las secreciones de personas enfermas. Ambos animales son susceptibles a M bovis, las infecciones naturales se producen por consumo reiterado de leche, hígado, pulmón (bofe) y vísceras de animales enfermos. Sin embargo, los hábitos culturales de alimentar a los gatos con leche y vísceras crudas pueden incidir en el hecho que éstos sean más susceptibles que los perros al M bovis. En el medio rural el problema de la TBC en gatos debido a M.bovis radica en la posible conservación de la enfermedad en rodeos lecheros y de cría, complicando así el saneamiento de los mismos con un impacto negativo en los programas de control y erradicación de la Tuberculosis bovina. La infección con M. avium no es frecuente, se produce por la ingestión de aves tuberculosas o por contacto con sus excreciones. Además de la vía oral y aerógena los perros y gatos pueden infectarse a través de heridas o por arañazos. Patogenia El primer esquema del proceso evolutivo de la patogenia de la Tuberculosis en el hombre, fue propuesto por Ranke (ciclo de Ranke 1916).Nieberle se basó en el mismo, adaptándolo para el bovino y otras especies domésticas. Se trata, pues, de una enfermedad cíclica, que cumple su proceso evolutivo en distintos períodos, caracterizados por síntomas, lesiones y estados de hipersensibilidad propios para cada uno de ellos.  Donde la evolución de los mismos, está condicionada a diversos factores ligados, al huésped (estado inmunitario, edad, nutrición, genética, etc.), al bacilo (número, virulencia, etc.) y al medio ambiente. Periodo primario o Tuberculosis primaria El primer contacto del bacilo tuberculoso con un organismo virgen, origina una lesión inflamatorio inespecífico llamada "chancro de inoculación?. Su localización dependerá de la puerta de entrada (generalmente respiratoria o digestiva). Los bacilos son transportados dentro de los macrófagos o libres, por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales, ocasionándoles una lesión del mismo tipo que la inicial(adenitis y/o linfangitis satelital). La asociación entre lesión inicial en la puerta de entrada y el ganglio regional, constituyen lo que se denomina "COMPLEJO PRIMARIO".  Este puede ser incompleto o disociado, cuando uno de sus elementos esta ausente o pasa desapercibido a la simple observación.             El COMPLEJO PRIMARIO puede evolucionar de diversas formas:             HACIA LA CURA: Esto sucede generalmente en el hombre, pudiendo dejar o no cicatriz.  Hay cura                       bacteriológico.                HACIA LA ESTABILIZACION: FOCO LATENTE: En esta forma el proceso evolutivo puede detenerse y permanecer así durante meses,          años, incluso toda la vida del sujeto. No hay cura bacteriológica, ya que hay bacilos virulentos enquistados en las lesiones. Es necesario recordar que por diferentes circunstancias, puede producirse una reactivación de este proceso evolutivo latente y evolucionar, entonces, hacia el PERIODO SECUNDARIO 0 POST PRIMARIO.             HACIA LA GENERALIZACION PRECOZ INMEDIATA: Es la forma resultante de la diseminación bacilar por vía linfática o hemática por todo el organismo; produciendo lesiones tuberculosas en diversos órganos, siendo la lesión ganglionar, una constante. A su vez, este período de generalización precoz inmediata, según diversos factores (estado de resistencia, edad, especie, etc.) puede manifestarse de dos maneras:             Generalización precoz aguda: Se presenta cuando la resistencia es baja, la diseminación del bacilo se hace casi simultáneamente en numerosos órganos, dando lugar a lesiones uniformes (mismo estado evolutivo). Son típicas las lesiones de TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA (pequeños tubérculos grises o amarillos, similares a los granos de mijo). Se presentan en pulmón u otros órganos. También puede haber lesiones exudativas (neumonía, meningitis, etc.), con desenlace fatal. Esta es la forma más común en carnívoros, aves y equinos.             Generalización precoz moderada o lenta : Se manifiesta cuando hay resistencia parcial, la diseminación linfohemática es de pocos bacilos y se realiza en forma de "oleadas" sucesivas, dando origen a lesiones polimorfas en diversos órganos (nodulares, caseocalcáreas, fibrosas, exudativas, etc.). Son típicas la TUBERCULOSIS PERLADA, LA TUBERCULOSIS NODULAR, etc. (lesiones nacaradas, nodulares, pedunculadas, del tamaño de lentejas o garbanzos en pleura parietal o visceral. Esta forma puede estabilizarse o evolucionar hacia el PERIODO SECUNDARIO 0 POST PRIMARIO (esto ocurre principalmente en bovinos y cerdos). Periodo post primario o Tuberculosis secundaria Este período representa la evolución de formas estabilizadas del PERIODO PRIMARIO. Se observa generalmente en bovinos y cerdos.  La diseminación del bacilo no es aquí por vía linfohemática, sino por vía canalicular (bronquios y bronquiolos en el pulmón, túbulos renales en el riñón, conductos galactóforos en la glándula mamaria, etc.) o contigüidad.. Las lesiones asientan en un solo órgano (aquel lesionado en el período primario), razón por la cual se denomina TUBERCULOSIS CRÓNICA DE ÓRGANO.